組織編寫：中國成人血脂異常健康管理服務試點項目委員會，社區人群心血管疾病綜合防治管理指南（試行）編審委員會
基金項目：中國成人血脂異常健康管理服務試點項目子項目Ⅱ——社區人群血脂異常及心腦血管疾病危險因素綜合管理技術指南
版權聲明：
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據《中國心血管病報告2015》顯示，中國心血管疾病患病率處于持續上升階段。2014年農村、城市的心血管疾病死亡居疾病死亡構成的首位。因此，在社區人群中，篩查和防治主要心血管疾病危險因素[高血壓、血脂異常、超重和（或）肥胖、糖尿病、吸煙]和主要心血管疾病（冠心病、卒中），將工作重點前移，做好心血管疾病的社區防治工作，顯得尤其重要而迫切。
1 主要危險因素
1.1 高血壓
1.1.1 高血壓的防治對象
（1）篩查人群：頭痛、頭暈和（或）高血壓危險因素（高鈉低鉀飲食、超重與肥胖、飲酒、精神緊張、運動不足、年齡≥35歲、早發的高血壓家族史和睡眠不足等）。
（2）確診人群：不同日期、不同時間診室測量血壓3次以上，血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或24小時動態血壓平均值≥130/80 mmHg，白天（清醒狀態）≥135/85 mmHg，夜間（睡眠狀態）≥120/70 mmHg。
1.1.2 高血壓的社區管理
（1）建立社區人群高血壓電子健康檔案；進行治療性生活方式教育，詳見附錄1、附錄2。
（2）血壓控制目標：＜65歲，血壓＜140/90 mmHg；≥65歲，血壓＜150/90 mmHg；舒張壓＜60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測舒張壓的前提下逐漸使收縮壓達標。
（3）降壓藥物選擇：常用鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑（beta-blocker，BB）和固定復方制劑。具體用藥及藥物安全性，詳見附錄3。
（4）進行危險分層，定期監測血壓，規范隨訪，詳見附錄4、附錄5。
1.1.3 向上級醫院轉診指征
（1）合并新發心臟病和（或）新發卒中。
（2）血壓持續≥180/110 mmHg或高血壓危象。
（3）疑似繼發性高血壓。
（4）患者為兒童、青少年、妊娠和哺乳期婦女。
（5）難治性高血壓（應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種降壓藥物治療后血壓仍未達標者）。
（6）患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應，詳見附錄3。
（7）高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。
1.1.4 高血壓社區管理考核指標
（1）≥18歲人群高血壓篩查率=篩查血壓人數/社區常住人口數×100%。
（2）高血壓管理人群動態血壓使用率=動態血壓使用人數/電子建檔的高血壓患者例數×100%。
（3）高血壓管理人群轉診指征符合率=轉診指征符合例數/高血壓轉診患者例數×100%。
1.2 血脂異常
1.2.1 血脂異常的防治對象 社區醫生根據表1對轄區內人群進行血脂異常評估，所有臨床確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardio-vascular disease，ASCVD）患者及血脂尚未達標的患者均為血脂異常的防治對象。血脂異常干預目標見表1。
1.2.2 血脂異常的社區管理 社區醫生根據降脂目標將轄區內血脂異常患者納入不同的管理級別，實行分級管理；啟動治療性生活方式指導及教育，詳見附錄1、附錄6；并對患者進行年度評估和管理級別的調整，詳見附錄7。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為干預目標，首選他汀類藥物。對于臨床確診的ASCVD患者，無論其LDL-C基線水平如何，均應啟動他汀類藥物治療，如LDL-C＜1.8 mmol/L，則以降幅≥50%作為治療目標。不同種類與劑量的他汀類藥物的降膽固醇幅度參考表2。
除非患者無法耐受，否則應選擇中等強度或高強度的他汀類藥物治療；使用他汀類藥物治療后LDL-C未能達標者，可聯用依折麥布（10 mg×1次/天）。單純甘油三酯（triglyceride，TG）≥5.7 mmol/L，為防止急性胰腺炎的發生，首選貝特類或煙酸類藥物。具體用藥及藥物安全性，詳見附錄8。
1.2.3 向上級醫院轉診指征
（1）經嚴格的生活方式干預和規范的藥物治療3～6個月，LDL-C仍未達標。
（2）服用調脂藥物出現嚴重不良反應，詳見附錄8。
（3）未經治療的LDL-C＞4.9 mmol/L且懷疑為家族性高膽固醇血癥。
（4）繼發性血脂異常，詳見附錄9。
1.2.4 血脂異常社區管理考核指標
（1）血脂異常檢出率=血脂異常人數/篩查人數×100%。
（2）血脂異常管理人群治療率=治療例數/就診的血脂異常患者例數×100%。
（3）血脂異常管理人群轉診指征符合率=轉診指征符合例數/血脂異常轉診患者例數×100%。
1.3 超重與肥胖
1.3.1 防治對象 超重與肥胖使用體重指數（body mass index，BMI）進行診斷評估，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。超重：BMI 24.0～27.9 kg/m2；肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。如果個人肌肉高度發達，則BMI不適合作為診斷標準。
1.3.2 社區管理
（1）控制目標：體重至少減少5%～10%或BMI＜25 kg/m2。
（2）開展治療性生活方式教育，定期監測體重腰圍，詳見附錄1、附錄10、附錄11。
（3）減肥藥物治療：在專科醫生指導下，可以考慮使用奧利司他等減肥藥物，具體用藥及藥物安全性，詳見附錄12。
1.3.3 向上級醫院轉診指征
（1）懷疑為繼發性肥胖，尤其是兒童、青少年。
（2）合并心臟病、新發卒中、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。
（3）BMI≥32 kg/m2，生活方式和藥物干預無效。
1.3.4 超重社區管理的考核指標
（1）超重和肥胖檢出率=超重和肥胖人數/就診人數×100%。
（2）接受每年至少1次控制體重的健康教育。
1.4 糖尿病
1.4.1 糖尿病的防治對象
（1）確診糖尿病的患者：符合下列任何一項即可明確診斷：①典型糖尿病癥狀——多飲、多尿、多食、體重下降，隨機血漿葡萄糖檢測≥11.1 mmol/L；②2次空腹血糖≥7.0 mmol/L（非同日）；③2次葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L（非同日）；④1次空腹血糖≥7.0 mmol/L且1次葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L。
（2）糖調節受損的患者：空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）指空腹血糖為6.1～＜7.0 mmol/L，餐后2小時血糖＜7.8 mmol/L；糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）指葡萄糖負荷后2小時血糖為7.8～＜11.1 mmol/L，空腹血糖＜6.1 mmol/L。
1.4.2 糖尿病防治的社區管理
（1）血糖控制目標：大多數非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平為4.4～7.0 mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7.0%。根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥和（或）合并癥病情嚴重程度等制訂個體化目標。
（2）建立社區人群糖尿病電子健康檔案，進行糖尿病治療性生活方式的教育和干預，詳見附錄1，定期監測血糖、規范隨訪，詳見附錄13。
（3）降糖藥物選擇原則：①1型糖尿病主要選擇合適的胰島素或胰島素類似物治療，避免低血糖發生（血糖水平不低于3.9 mmol/L），1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別診斷詳見附錄14；②2型糖尿病：采用個體化的控制目標和治療方案；目前常用口服降糖藥包括雙胍類、促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、α-糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類，必要時可采用胰島素或胰島素類似物治療。具體用藥及藥物安全性詳見附錄15～17。
1.4.3 向上級醫院轉診指征
（1）初診的兒童及青少年糖尿病。
（2）疑似糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒及糖尿病嚴重低血糖癥等急性并發癥，緊急處理后盡快轉診。
（3）在隨訪過程中出現新的癥狀或靶器官損害，如下肢疼痛和間歇性跛行、肢端壞疽、皮膚感覺異常或疼痛，冠心病、缺血性腦血管病、腎臟損害。
（4）用藥出現嚴重不良反應或規范藥物治療3個月血糖仍不達標。
（5）糖尿病伴感染或需手術治療。
（6）妊娠和哺乳期女性。
1.4.4 糖尿病社區管理的考核指標
（1）≥18歲人群糖尿病篩查率=篩查人數/社區常住人口數×100%。
（2）達標率=HbA1c＜7%的患者例數/電子建檔糖尿病患者例數×100%。
（3）轉診指征符合率=符合轉診指征的糖尿病患者例數/糖尿病患者轉診例數×100%。
1.5 吸煙
1.5.1 吸煙的防治對象 所有吸煙者均應戒煙。特別強調需要戒煙的心血管疾病患者包括：高血壓、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中患者等。
1.5.2 吸煙的社區管理 參考“5A”戒煙干預模型：即“詢問（Ask）、建議（Advice）、評估（Assess）、幫助（Assist）和安排隨訪（Arrange）”，詳見附錄18。
1.5.3 向上級醫院轉診指征 需使用伐尼克蘭等戒煙藥物治療者。
1.5.4 吸煙社區管理的考核指標
（1）就診人群吸煙者戒煙宣教率=就診吸煙人群宣教人數/就診吸煙人數×100%。
（2）每年不少于2次戒煙相關健康教育。
2 主要心血管疾病
2.1 冠心病
2.1.1 冠心病的防治對象
（1）確診患者。
（2）臨床癥狀典型但難以確診患者。
2.1.2 冠心病社區管理
（1）目標：控制危險因素，減少急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及心臟性猝死的發生，改善和維持心功能，提高患者的治療依從性。
（2）治療措施：即冠心病二級預防方案（表3），詳見附錄19。冠心病治療具體用藥及藥物安全性，詳見附錄3、附錄8、附錄20。
（3）進行冠心病健康教育，定期復查、規范隨訪，詳見附錄21。
2.1.3 向上級醫院轉診指征
（1）首次發生心絞痛。
（2）ACS：不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。
（3）無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變。
（4）首次就診發現的陳舊性心肌梗死。
（5）新近發生或惡化的心力衰竭。
（6）需要調整治療方案或定期專科隨訪。
（7）需要進一步檢查：平板運動試驗、放射性核素成像、超聲心動圖、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等。
2.1.4 STEMI轉診前處理
（1）應立即撥打急救電話聯系轉診，及時傳遞院前信息。
（2）若無禁忌則應立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg～600 mg或替格瑞洛180 mg，盡早開始口服阿托伐他汀20～40 mg或瑞舒伐他汀10～20 mg。
（3）嚴密監測生命體征。
2.1.5 冠心病社區管理考核指標
（1）冠心病患者二級預防率=（冠心病抗血小板聚集藥物＋他汀類藥物＋ACEI＋BB治療患者例數）/確診冠心病患者例數×100%。
（2）轉診指征符合率=符合轉診指征的冠心病患者例數/冠心病患者轉診例數×100%。
2.2 卒中
2.2.1 卒中的防治對象
（1）已確診卒中[包括短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）]患者。
（2）若患者突然出現下列任一癥狀時應考慮卒中可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙和（或）抽搐。
（3）危險因素：高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、心房顫動、超重或肥胖、缺乏運動、卒中家族史。
2.2.2 卒中的社區管理
2.2.2.1 目標 進行卒中的一級、二級、三級預防（康復治療），減少卒中的發病率和復發率。
2.2.2.2 治療措施
（1）一級預防：①控制危險因素。控制血壓（＜65歲，血壓＜140/90 mmHg；≥65歲，血壓＜150/90 mmHg）；血脂調控方面建議長期他汀類藥物治療（LDL-C＜1.8 mmol/L或降幅≥50%）；控制血糖（HbA1c＜7.0%）；高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（＞10 mmol/L）者建議補充葉酸，詳見附錄22。②抗血小板聚集治療。使用相關藥物需要進行獲益與風險評估，酌情用藥。③抗凝治療。風濕性心臟瓣膜病心房顫動是使用華法林抗凝的明確指征。非瓣膜病心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2分者予以華法林抗凝治療，必須監測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）（目標值：2.0～3.0），詳見附錄23；新型口服抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等無需監測INR，可選擇使用，具體用藥及藥物安全性詳見附錄20。
（2）二級預防（詳見附錄24）：①控制危險因素；②TIA和輕型卒中的治療：TIA和輕型卒中是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，詳見附錄25；③非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板聚集治療；④心源性（心房顫動）缺血性卒中：首選抗凝治療，具體用藥見一級預防。
（3）三級預防：社區康復治療（針灸、理療、功能性恢復訓練），詳見附錄26。
2.2.2.3 進行卒中治療性生活方式的健康教育，定期復查、規范隨訪，詳見附錄1、附錄22、附錄23、附錄27。
2.2.3 向上級醫院轉診指征
（1）疑診卒中（包括TIA）患者。
（2）既往已有卒中病史，上述危險因素控制不佳的患者。
（3）服用華法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的患者。
（4）無法抗凝治療的心房顫動和（或）風濕性心臟瓣膜病患者。
2.2.4 轉診前處理
（1）卒中患者需要立即轉診至有溶栓資質的醫院。
（2）盡可能保持患者的生命體征平穩。
（3）做好轉診前患者信息的及時傳遞。
2.2.5 基層卒中防治工作的考核指標
（1）首診卒中患者轉診率=首診卒中患者轉診例數/首診卒中患者例數×100%。
（2）卒中規范化治療率（規范化治療包括：抗血小板聚集、他汀類藥物治療、控制血壓）=卒中規范化治療患者例數/確診卒中患者例數×100%。
編審委員會主任委員：霍勇
編審委員會委員：（按姓氏筆畫排序）
王建安、盧曉東、任躍忠、張邢煒、張菊紅、陳啟蘭、陳學遠、周智林、祝光禮、徐曌、葛均波、韓月美、霍勇
志謝：（按姓氏筆畫排序）
王許、占德華、杜昕、李健、李建軍、宋露露、陳亦敏、鄭秀秀、周華、袁婷婷、徐健、程忱
參考文獻（略）
附錄1 健康的生活方式
健康的生活方式適用于所有社區高危人群。
1 合理膳食，均衡營養
《中國居民膳食指南（2016）》針對所有健康人群提出下列核心推薦。
（1）食物多樣，谷類為主：每日的膳食應包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等食物。平均每日攝入12種以上食物，每周25種以上；每日攝入谷薯類食物為250～400 g，其中全谷物和雜豆類為50～150 g，薯類為50～100 g。食物多樣、谷類為主是平衡膳食模式的重要特征。
（2）多吃蔬果、奶類、大豆：蔬菜水果是平衡膳食的重要組成部分，奶類富含鈣，大豆富含優質蛋白質；餐餐有蔬菜，保證每日攝入300～500 g蔬菜，深色蔬菜應占1/2；天天吃水果，保證每日攝入200～350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果；進食多種奶制品，相當于每日液態奶300 g；經常食用豆制品，適量進食堅果。
（3）適量攝入魚、禽、蛋、瘦肉：魚、禽、蛋、瘦肉攝入應適量；每周攝入魚280～525 g，畜禽肉280～525 g，蛋類280～350 g，平均每日攝入總量為120～200 g；優先選擇魚和禽；食用雞蛋不棄蛋黃；少食用肥肉、煙熏及腌制肉制品。
（4）少鹽少油，控制糖分：培養清淡飲食習慣，少食用高鹽和油炸食品。成人每日食鹽攝入量不超過6 g，每日烹調油攝入量為25～30 g；控制添加糖的攝入量，每日攝入量不超過50 g，最好控制在25 g以下；每日反式脂肪酸攝入量不超過2 g；足量飲水，成年人每日7～8杯水（1500～1700 ml），提倡飲用白開水和茶水；不喝或少喝含糖飲料。
（5）食不過量，控制總能量攝入，保持能量平衡。
2 不吸煙
醫生應強烈建議并督促社區人群不吸煙或戒煙，提供戒煙方法和技能指導，必要時指導患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片、伐尼克蘭等），同時也應對戒煙成功者進行隨訪和監督，避免復吸，詳見附錄18。
3 限酒
所有人群均應控制飲酒量，每日酒精攝入量男性不應超過25 g、女性不應超過15 g。不提倡社區人群飲酒，如不能戒酒，則應少量攝入：白酒、葡萄酒（或米酒）、啤酒的攝入量應分別少于50、100、300 ml/d。
4 控制體重
衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體重指數（BMI）［計算公式為：BMI=體重（kg）/身高2（m2）］和腰圍。高危人群應通過合理膳食和適量運動維持合理體重，超重和肥胖人群BMI控制目標為＜24 kg/m2 ，高血壓、糖尿病患者BMI控制目標為＜23.9 kg/m2。體重下降對改善高血壓、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。
最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5～1.0 kg為宜。建議超重或肥胖者3～6個月體重減輕5%～10%，消瘦者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重。適當降低升高的體重，減少體內脂肪含量，可明顯降低血壓，減重10 kg可降低收縮壓5～20 mmHg。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下，使用減肥藥物控制體重。
5 體育運動
適量運動可降低致命的心血管疾病發生風險，而且有助于控制體重，降低高危人群發病風險。根據體質和年齡選擇自己喜好的運動項目。堅持適度、有恒、有序的原則，選擇長期有規律、循序漸進的運動方式。注意避免發生運動低血糖，患者在開始參加運動時應經常監測血糖，活動量大或激烈時應調整食物攝入及藥物使用。
（1）適量運動包括：①選擇適合個人的運動項目，如廣場舞、慢跑、快步行走、健身操、游泳、騎車、跳舞和非比賽性劃船、太極拳等，盡量避免選擇劇烈的運動項目，如籃球或足球。②根據“1、3、5、7方案”進行適當的體力活動，即每日活動1次，每次活動30分鐘，每周活動5次，活動后心率不超過（170－年齡）次/分。③鍛煉強度以運動后不出現明顯不適或疲勞為宜。
（2）典型的體力活動計劃包括3個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統的反應和身體產熱功能逐漸穩定。運動形式和運動量應與個體年齡、體質及其社會、經濟、文化背景相適應，將有益的體力活動融入到日常生活中。適量運動可降低收縮壓4～9 mmHg。
（3）注意運動禁忌：①合并各種急性感染者、近期出現急性并發癥者（如新近發生血栓）、收縮壓＞180 mmHg、急性或惡化的心功能不全、不穩定型心絞痛、心律失常且活動后加重者；②經常出現腦供血不足者；③嚴重糖尿病腎病或眼底病變者、血糖未得到有效控制（血糖＞14.0～16.0 mmol/L）、明顯低血糖癥或血糖不穩定者。
6 生活規律，減輕精神壓力，保持心理平衡
建議社區人群生活規律，按時入睡，不熬夜，保證每日睡眠時間為7～9小時。睡眠是最好的養生，良好的睡眠有助于降壓。如果存在睡眠障礙，建議就診，必要時輔以藥物治療。
心理干預可以抵消心理壓力，促進健康的行為和生活方式。干預措施包括針對心理-社會危險因素和應對疾病進行輔導、認知行為的治療、壓力管理課程、冥想、自主性訓練、生物反饋、呼吸、瑜伽和肌肉放松等。擁有良好的健康心態是高危人群心理干預中極其重要的一環。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理，必要時建議患者尋求專業的心理輔導或治療。
附錄2 高血壓治療性生活方式
高血壓治療性生活方式適用于所有社區高血壓人群（包括使用降壓藥物治療的患者），是指在健康的生活方式基礎上，低鈉飲食，減少鈉鹽攝入；合理膳食，均衡營養；限酒。
1 低鈉飲食
每人每日食鹽攝入量以不超過6 g為宜，重點控制烹調用鹽，適量使用醬油、醬等含鹽高的調味品，少食各種咸菜、鹽腌食品和高鹽加工食品，用低鈉鹽替代普通食鹽（腎功能不全、高鉀血癥、服用保鉀利尿劑的高血壓等患者慎用低鈉鹽）。關注食品營養標簽，減鈉勿忘補鉀（腎功能不全患者除外）。低鈉飲食可降低收縮壓2～8 mmHg。
2 合理膳食，均衡營養
合理膳食，均衡營養，可降低收縮壓8～14 mmHg。食用油包括植物油（素油）每人攝入量＜25 g/d；少食或不食肥肉和動物內臟；其他動物性食品攝入量也建議為50～100 g/d。多食蔬菜400～500 g/d，水果100 g/d；每人每周可食用蛋類5個；適量豆制品或魚類，奶類250 g/d。
3 限酒
所有高血壓人群均應控制飲酒量，可降低收縮壓2～4 mmHg。
附錄3 降壓藥物的選擇
1 選擇降壓藥物治療原則
血壓≥140/90 mmHg且調整生活方式無效的患者可采用藥物治療。降壓藥物的使用應遵循下列原則，即：①小劑量開始；②優先選擇長效制劑；③單藥劑量調整或聯合用藥；④用藥需個體化。
2 常用降壓藥物選擇
當前常用降壓藥物可歸納為五大類，即鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、利尿劑（包括噻嗪類、襻利尿劑、醛固酮受體拮抗劑3種）、β受體阻滯劑（beta-blocker，BB）等。這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥，臨床療效無本質區別。但是，不同的降壓藥物有其特別適用的人群，因此強調個體化藥物治療。常用降壓藥物適應證與禁忌見表1。
推薦用藥方案及適應證見表2。
3 常用降壓藥物分類及常見不良反應（表3）
4 常用固定復方降壓制劑（表4）
附錄4 高血壓危險分層
高血壓危險分層參考《中國高血壓患者教育指南》（詳見表5、表6）。
附錄5 高血壓社區隨訪管理
利用電腦網絡（如互聯網）開展高血壓信息化管理是做好社區慢性病防治工作的重要條件；在居民健康檔案的基礎上建立規范化高血壓電子檔案，利用計算機進行社區高血壓人群的隨訪數據管理、工作量統計及考核指標的提取。因地制宜，積極創造條件，盡早實現包括高血壓在內的慢性病信息化管理。針對社區高血壓人群的建議見表7。
附錄6 血脂異常治療性生活方式
血脂異常治療性生活方式是指在健康的生活方式基礎上加強血脂異常膳食控制，具體方案見表8。
附錄7 血脂異常的社區管理（表9）
附錄8 血脂異常的藥物選擇及安全性
1 血脂異常的藥物選擇（表10）
2 調脂藥物的安全性
2.1 不良反應監測 在藥物治療時，必須監測不良反應，主要是定期檢測肝功能和肌酸激酶水平。
（1）谷草轉氨酶（AST）或谷丙轉氨酶（ALT）水平超過3×正常值上限（ULN），應暫停給藥。停藥后仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。
（2）在用藥過程中應注意有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發熱等癥狀，如出現上述癥狀，復查肌酸激酶，其水平超過10×ULN，應停藥。
（3）用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴重情況，如敗血癥、創傷、大手術、低血壓和抽搐等，應暫停給藥。
2.2 需注意的危險情況 為了預防他汀類藥物相關性肌病的發生，應特別注意可增加其發生風險的情況。
（1）高齡（尤其＞80歲）患者（女性多見）。
（2）體型瘦小、虛弱。
（3）多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）。
（4）圍術期。
（5）合用多種藥物，尤其是合用下列特殊藥物或飲食，如貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、煙酸類藥物（罕見）、環孢霉素、吡咯類抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑、奈法唑酮（抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒（肌病的非獨立易患因素）。
（6）劑量過大。
附錄9 繼發性血脂異常線索
繼發性血脂異常是指由于全身系統性疾病引起的血脂異常，常見全身系統性疾病如下：
（1）糖尿病。
（2）腎病綜合征。
（3）甲狀腺功能減退癥。
（4）其他疾病包括腎衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡、糖原貯積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。
（5）藥物引起的血脂異常：如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。
如高度懷疑患者為繼發性血脂異常，建議轉上級醫院進一步檢查。
附錄10 超重和肥胖的自我管理
超重或肥胖的個體要求采取控制體重、增加活動量、適量飲酒、限制鈉的攝入、增加水果蔬菜和低脂乳制品的攝入等改善生活方式措施，定期監測體重腰圍（1次/月），積極控制血壓和血糖，及時與社區醫生聯系，在專業指導下有效控制血壓和血糖，預防或減少高血壓和糖尿病并發癥的發生。
附錄11 超重和肥胖的診斷標準（表11）
附錄12 超重和肥胖的藥物選擇
在美國有5種減肥藥被批準長期應用，包括：奧利司他、氯卡色林、苯丁胺/托吡酯、丁胺苯丙酮/環丙甲羥二羥嗎啡酮、利拉魯肽。
所有的減肥藥被批準用于下列患者：體重指數（BMI）為27.0～29.9 kg/m2，合并至少1種肥胖相關并發癥，或BMI≥30 kg/m2，無論有無并發癥發生。
如果使用最大劑量的某種減肥藥，12周后體重下降仍＜5%，則停用此藥物，換用其他減肥藥。
附錄13 糖尿病的社區管理（表12）
1 糖尿病高危人群管理
（1）對發現的高危人群，尤其是有糖調節受損史或超重/肥胖者，建立檔案，實施定期隨訪和管理。有條件的可建立高危人群信息庫。
（2）利用社區門診、上門隨訪等方式給予個體化生活方式指導，開具健康教育處方，進行危險因素干預。
（3）定期開展高危因素評估，建議每年至少檢測空腹血糖、餐后2小時血糖各1次，有條件者每3年進行1次口服葡萄糖耐量試驗。
2 糖尿病患者分級管理
（1）常規管理：針對血糖控制達標、無并發癥和（或）合并癥或并發癥和（或）合并癥穩定的患者，至少3個月隨訪1次，監測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導。
（2）強化管理：針對血糖控制不達標、有并發癥和（或）合并癥或并發癥和（或）合并癥不穩定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴密監測病情控制情況，有針對性地開展健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規范用藥，注意療效和不良反應，提出并發癥預警與評價。
3 血糖自我監測
（1）血糖自我監測是指導血糖控制達標的重要措施，指尖毛細血管血糖檢測是推薦方法。
（2）血糖自我監測頻率取決于治療的目標和方式。口服降糖藥和生活方式干預的患者每周監測2～4次，使用胰島素治療患者在治療初始階段每日至少監測5次，達到治療目標后每日監測2～4次；血糖控制差或病情危重者應每日監測4～7次，當病情穩定或血糖控制達標時可每周監測1～2次。
（3）血糖水平很高或有低血糖風險者應監測空腹血糖，空腹血糖已控制達標者應監測餐后2小時血糖，注射胰島素特別是中長效胰島素者應監測睡前血糖，胰島素治療接近達標而空腹血糖水平仍高者應監測夜間血糖。
（4）建議治療初始階段的糖尿病患者至少每3個月監測1次糖化血紅蛋白水平，達到治療目標后可每6個月監測1次。
附錄14 1型和2型糖尿病的鑒別要點（表13）
附錄15 降糖藥物的主要不良反應（表14）
附錄16 血糖控制流程圖（圖1）
附錄17 加用及強化胰島素治療流程圖（圖2）
附錄18 戒煙
吸煙是心血管疾病的獨立危險因素。各個年齡段戒煙均有益處。戒煙好于不戒煙，早戒煙好于晚戒煙。戒煙2個月，血壓和心率開始下降；戒煙6個月，心血管疾病各危險參數值均降低，動脈僵硬度改善；戒煙1年，冠心病發病風險降低50%。
1 需要戒煙的心血管疾病
特別強調需要戒煙的心血管疾病包括：高血壓、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中等。
2 煙草依賴的社區干預方案
吸煙又稱煙草依賴，是一種慢性高復發性疾病，治療過程較為持久。基層醫務人員，尤其是社區醫生掌握正確的戒煙干預措施，規范開展戒煙工作，對于有效防治心血管疾病等吸煙相關疾病具有重要意義。
2.1 醫生應首先戒煙 醫務人員的吸煙行為，尤其是在患者面前吸煙現象的存在，會使勸阻患者吸煙的效果顯著降低。因此，醫生應首先戒煙，至少不在患者面前吸煙，這是幫助患者戒煙成功的前提和保障。
2.2 重視健康教育 使吸煙者深刻認識吸煙和二手煙暴露對健康的危害，努力創建家庭、單位、社會無煙環境。
2.3 “5A”戒煙干預模型 即“詢問（Ask）、建議（Advice）、評估（Assess）、幫助（Assist）、安排隨訪（Arrange）”。
（1）詢問。詢問目前的煙草使用情況及健康狀況，評估尼古丁依賴程度。尼古丁高度依賴者戒煙后戒斷癥狀會比較明顯，復吸的可能性較大。
（2）建議。強化吸煙者的戒煙意識，用清晰的、強烈的、個性化的方式，勸說每一位吸煙者戒煙。
（3）評估。通過評估，對于已決定戒煙的吸煙者，可以進行第四步，提供具體的戒煙支持。
（4）幫助。幫助吸煙者樹立正確觀念。告知吸煙者對面臨的挑戰要有思想準備。例如，在戒煙初始的幾周內會出現戒斷癥狀，其產生的原因有哪些，對煙草的心理依賴會持續很長時間，等等。
確定開始戒煙的日期。
選擇適當的戒煙方法：讓吸煙者自己選擇采用“逐漸減量法”或“突然停止法”。建議最好采用“突然停止法”。
戒煙藥物治療：除特殊情況外，應鼓勵使用戒煙藥物。一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古丁替代療法（nicotine replacement therapy，NRT）類產品和安非他酮。
伐尼克蘭（暢沛）是一種高選擇性的α4β2尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑。該藥可減輕煙癮和戒斷癥狀，減少吸煙的快感，大大降低復吸的可能性。伐尼克蘭劑型包括0.5 mg和1 mg，在戒煙日前1～2周開始治療，療程為12周，也可以再治療12周，同時考慮減量。不良反應包括惡心、失眠、胃腸脹氣、便秘等。
NRT相關制劑包括尼古丁貼片、咀嚼膠、鼻噴劑、吸入劑和舌下含片。
（5）隨訪。及時的隨訪支持可以提高戒煙成功率。隨訪時間至少為6個月。隨訪形式可以是社區門診復診或電話隨訪。隨訪過程應注意下列幾點：證實吸煙者的戒煙效果；鼓勵堅持戒煙；幫助處理戒斷癥狀，防止復吸。
3 戒斷癥狀及處理
戒斷癥狀為吸煙者戒煙后出現的各種癥狀，表現為煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率下降、食欲增加、體重增加等，對戒煙者造成極度的困擾，是戒煙失敗的最主要原因。約50%的戒煙者會出現戒斷癥狀。戒斷癥狀的出現與戒煙后激素分泌異常有關。精神應激和激素分泌異常是急性心血管事件發生的重要危險因子。因此，心血管疾病患者戒煙過程中應注意評估其戒斷癥狀，及時干預。使用戒煙藥物是減輕戒斷癥狀的重要方法之一。散步或適當鍛煉、飲水、飲茶、咀嚼無糖口香糖、多吃蔬菜和水果等方法均可嘗試。
附錄19 冠心病的二級預防
冠心病的二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。冠心病二級預防一般指A、B、C、D、E。
A：①阿司匹林（Aspirin）；②抗心絞痛藥物（Anti-angina drugs）；③血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可減少冠狀動脈內血栓形成；抗心絞痛藥物主要通過擴張血管、減慢心率，降低左室舒張末期容積而減少心肌耗氧量；通過擴張冠狀動脈、促進側支循環，開放和促進血液重新分布等增加心肌供氧；通過促進脂代謝轉化為糖代謝而改善心肌代謝和抑制血小板聚集和血栓形成等方式產生作用。減輕癥狀、改善缺血的常用藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、曲美他嗪及尼可地爾；ACEI、ARB可改善心臟功能，改善心臟重塑、變形，對合并高血壓、心功能不全者更有幫助。
B：β受體阻滯劑（Beta-blocker）和血壓控制（BP Control）。目前已證實，若無禁忌的心肌梗死后患者使用β受體阻滯劑，可降低相對死亡率24%，改善心功能，減少猝死的發生。血壓控制在140/90 mmHg以下，可減少冠心病急性事件，且可減少高血壓并發癥，如卒中、腎功能損害及眼底病變等。
C：降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettes）。應通過飲食控制和堅持服用調脂類藥物如他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等）將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L以下或降幅≥50%，且達標后不應停藥或盲目減少劑量。確診冠心病患者必須戒煙。
D：控制飲食（Diet）和治療糖尿病（Diabetes）。冠心病患者應遠離高膽固醇食物，如肥肉、動物內臟、蛋黃等，提倡清淡飲食。合并糖尿病患者需嚴格控制血糖并使其達標，強調糖尿病飲食管理。
E：教育（Education）和體育鍛煉（Exercise）。指導冠心病患者掌握有關心絞痛、心肌梗死等急性冠狀動脈事件的急救知識、健康的生活方式（詳見附錄1）、規范藥物治療、定期門診隨訪，適當參加體育鍛煉及控制體重。
附錄20 抗栓藥物常見不良反應（表15）
附錄21 穩定性冠心病社區管理（表16）
附錄22 卒中一級預防
1 首次卒中風險的評估
首次卒中風險的評估建議使用卒中風險評估工具（如AHA/ACC CV風險計算工具），這些計算工具能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險，但治療決策的制訂需考慮患者的整體風險。
2 不可干預的危險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）處理建議
（1）詢問家族史，有助于識別卒中風險增高的患者。
（2）對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳咨詢。
3 可以干預的危險因素及建議
（1）缺乏體育活動。建議健康成人每周至少應進行3～4次、每次至少持續40分鐘的中等強度/高強度的有氧運動。
（2）血脂異常：參考血脂管理部分。
（3）飲食與營養：參考高血壓治療性生活方式部分。
（4）高血壓：參考高血壓部分。
（5）超重與肥胖。對于超重（BMI：24.0～27.9 kg/m2）與肥胖（BMI≥28 kg/m2）的個體，建議減輕體重從而降低血壓。
（6）糖尿病：參考糖尿病部分。
（7）吸煙：參考戒煙部分。
（8）心房顫動：詳見附錄23。
4 尚未充分確定的危險因素，建議如下
（1）飲酒：對于飲酒者，成年男性每日飲用酒的酒精量不超過25 g、女性每日飲用酒的酒精量不超過15 g。
（2）睡眠呼吸紊亂：①因為睡眠呼吸紊亂與卒中風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；②治療睡眠呼吸暫停，可能降低卒中風險。
（3）高同型半胱氨酸血癥：復合維生素B、吡哆素（維生素B6）、鈷胺素（維生素B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防。
5 抗血小板藥物與阿司匹林
（1）在部分人群中使用阿司匹林預防心血管疾病（包括卒中）是合理的。
（2）對于外周動脈疾病患者，使用西洛他唑預防首次卒中可能是合理的。
（3）由于缺少相關的臨床試驗，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，均不建議用于首次卒中的預防。
附錄23 CHA2DS2-VASc評分（表17）和心房顫動患者預防血栓的藥物選擇（表18）
附錄24 卒中的二級預防（表19、20）
附錄25 ABCD2評分量表（表21）（TIA早期卒中風險預測工具）
附錄26 卒中的三級預防
是指對疾病后造成的殘疾應積極開展功能康復，同時預防避免原發病的復發。
（1）肌力訓練：對于卒中后肌力差的患者，給予相應的康復訓練。
（2）痙攣的防治：痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍，是卒中后患者最重要的功能障礙之一。痙攣的治療應為階梯式，初始采取最小侵入式的療法，逐漸過渡至更多侵入式的療法。
（3）運動功能障礙的康復訓練方法：①建議根據卒中患者具體的功能障礙特點，制訂個體化的治療方案，以提高康復治療效果；建議采取以具體任務為方向的訓練手段，提高實際的功能和能力；②功能電刺激和常規訓練相結合；③有條件的機構可以在卒中早期階段應用運動再學習方案來促進卒中后患者運動功能的恢復。
（4）感覺障礙的康復：①感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力；②采用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。
（5）認知障礙和情緒障礙的康復。
（6）語言和交流障礙的康復。
（7）吞咽障礙的康復。
（8）尿便障礙的康復。
（9）卒中后繼發障礙的康復。
上述5～9項康復內容根據社區醫療中心具體條件進行。
附錄27 卒中社區健康教育
（1）飲食，具體參考附錄1。
（2）運動，具體參考附錄1。
（3）心理社會因素的健康教育：當今社會工作節奏快、壓力大，人們長期處于精神緊張的狀態，可在社區設立心理咨詢門診，定期實施心理干預。患者注意保持心情愉快，避免精神緊張。告知家屬不要給患者帶來不良的情緒和心理刺激，減輕其心理負擔，幫助其建立治療疾病的信心。
（4）用藥和其他注意事項的健康教育：通過健康教育指導患者對病因進行積極治療，遵醫囑服藥，不要自行更改及停藥；告知患者及家屬藥物的不良反應及其注意事項，同時請家屬進行監督；按要求定期復查，如有卒中相關癥狀應引起重視，及時就醫。
（5）社區醫生將對上述高危人群進行定期隨訪，每月監測1次血壓，每2個月進行1次健康教育，每6個月監測1次血糖和血脂，每年進行1次頸部血管超聲檢查。一旦發現早期卒中患者，社區醫生將及時幫助其轉往上級醫院救治，病情穩定后再轉回社區康復。
編輯：李大鑫，韓玉磊
審校：陳啟蘭，韓月美
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