IT工程師數位筆記本

【摘要】 目的：探討經尺骨鷹嘴截骨入路分別使用肱骨遠端Y型鋼板、雙側鎖定鋼板平行固定治療肱骨髁間C型骨折效果，以期選擇更適合的治療方式。方法：選取肱骨髁間C型骨折患者53例，隨機分成A、B組，A組（23例）采用肱骨遠端Y型鋼板固定，B組（30例）采用雙側鎖定鋼板平行固定，術后隨訪，按Cassebaum肘關節功能評分標準對肘關節恢復情況進行評價，比較兩組的優良率。結果：術后A、B組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.3個月，骨折均愈合，根據Cassebaum肘關節功能評分，A組優15例，良4例，可3例，差1例，優良率82.61%；B組優20例，良7例，可2例，差1例，優良率90.00%，兩組優良率相比，B組優于A組，差異有統計學意義（P0.05）。結論：肱骨髁間c型骨折采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙側鎖定鋼板平行內固定治療較y型鋼板內固定治療后期關節功能恢復更滿意，療效更優，更適合采用。>

　　【關鍵詞】 內固定； 肱骨髁間骨折； C型； 療效
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.081 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0145-03
　　肱骨髁間骨折屬上肢常見骨折，大多因暴力損傷導致，特別是AO分型中C型骨折，涉及關節，常導致關節面不平整、軟骨損傷，治療困難，后期關節功能恢復不理想。傳統的非手術治療常因無法滿意復位及早期功能鍛煉而遺留不同的功能障礙。目前對成人肱骨髁間骨折趨向于手術內固定治療[1]。筆者統計筆者所在科及昆明醫科大學第一附屬醫院骨科2010年
　　2月-2015年2月分別采用經尺骨鷹嘴截骨入路Y型鋼板和雙側鎖定鋼板平行內固定治療53例肱骨髁間C型骨折患者，對病歷資料進行回顧性比較分析，以探討肱骨髁間C型骨折的最佳固定方法。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組患者53例，男34例，女19例，年齡17～65歲，平均44歲。均為新鮮閉合性骨折。入院均攝患肘X線片、CT矢狀位及冠狀位平掃及三維成像。根據不同內固定方式分為兩組，Y型鋼板內固定組（A組）23例，按文獻[2]AO分型：C1型5例，C2型9例，C3型9例，合并尺神經損傷1例；雙側鎖定鋼板平行內固定組（B組）30例，AO分型：C1型7例，C2型10例，C3型13例，合并尺神經損傷2例。手術時機選擇傷后2 h～10 d。兩組患者年齡、受傷時間、分型、性別、合并損傷等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治療方法
　　受傷時間短，無手術禁忌證者，急診手術；若受傷時間長、肢體腫脹明顯、有張力性水泡或手術部位皮膚挫傷重者，先予脫水、消腫治療，待皮紋出現后手術。
　　麻醉方式采用臂叢阻滯或氣管插管全麻，取平臥體位，將患肢屈肘放于胸前，上氣壓止血帶。行肘后正中切口，切開皮膚及筋膜，游離皮瓣邊緣，顯露尺神經溝內的尺神經，適當游離，橡皮片牽開保護，距鷹嘴尖下方約2.5 cm處“V”形截骨，將鷹嘴及肱三頭肌向近端翻轉，用絲線縫合固定于近端。充分暴露肱骨髁上、髁間、關節面，沖洗關節腔，小刮匙清除淤血塊及骨碎渣，小的關節骨塊用細克氏針或者無頭螺釘固定，螺釘頭部埋于關節面下，將小骨塊拼接為大骨塊，重建關節面，力求解剖復位，恢復肘關節外翻提攜角，將肱骨髁間骨折變位髁上骨折，復雜骨折簡單化，復位肱骨遠端并與肱骨干用交叉克氏針臨時固定。A組：采用Y型鋼板內固定，復位后將鋼板塑形，置入肱骨遠端背側；B組：采用雙側解剖鎖定鋼板內固定，其中一塊采用鎖定重建鋼板，根據外側柱嵴部形態塑形置于外側柱，另外一塊放于內側柱，兩塊鋼板之間的角度保持平行。兩組分別置入螺釘，拔出克氏針，采用張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴截骨，檢查固定牢固后，活動關節，無卡壓、撞擊感，前臂旋轉及肘關節伸屈正常，C臂X光機透視確認骨折復位滿意，螺釘均未穿透關節面，關節面恢復平整，上肱尺關節、肱橈關節對合關系正常，提攜角恢復。沖洗傷口，修補關節囊，放引流管1根，縫合傷口，輕度屈曲位石膏托固定。
　　1.3 術后處理
　　術后24 h常規應用抗菌素預防感染、積極脫水、消腫、活血化瘀、止疼等治療，如有尺神經癥狀，可給予周圍神經營養藥物治療；術后第2天拔除引流管，即可開始主動功能鍛煉，2周傷口愈合后拆除石膏托外固定，制定康復計劃，全面加強主動、被動功能鍛煉。
　　1.4 療效判定標準
　　參照Cassebaum評分系統判定肘關節的功能療效[3]。優：伸肘15°，屈肘130°肘關節無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°肘關節無或有癥狀；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘關節有癥狀；差：伸肘40°，屈肘90°。>
　　1.5 統計學處理
　　選擇SPSS 18.0統計軟件對數據分析處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P0.05為差異有統計學意義。>
　　2 結果
　　本組53例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.3個月，全部愈合，愈合時間9～17周，平均15.6周，其中有2例出現異位骨化，行手術切除后好轉，合并有尺神經損傷的3例，經營養神經治療后癥狀消失，1例出現嚴重關節僵硬，伸屈障礙，后期經關節松解術，明顯改善。根據Cassebaum肘關節功能評分結果，兩組優良率比較，B組優于A組，差異有統計學意義（P0.05），見表1。>
　　3 討論
　　肱骨髁間C型骨折是肘關節嚴重損傷，常因高能量損傷引起關節面及干骺端的廣泛粉碎，而且常伴有骨缺損、周圍軟組織損傷，臨床上治療比較棘手。肱骨髁間骨折的最終治療目標是獲得穩定靈活的肘關節、骨折愈合、促進軟組織修復、減少感染的機會，盡快恢復上肢功能。非手術方法很難達到骨折解剖復位，術后容易松動，再次移位，限制關節活動時間長，不利于早期功能活動，使關節功能喪失。目前，肱骨遠端關節面內骨折治療的趨勢傾向于手術固定。此類骨折手術固定方式、入路目前也沒有統一標準[4]。目前臨床常用的內固定方法有克氏針張力帶固定、Y形鋼板固定及單鋼板、雙鋼板固定等。Y形鋼板固定及雙鋼板固定目前應用較多，本組53例患者，采用經尺骨鷹嘴截骨入路，手術視野顯露充分，采用雙側解剖鎖定板治療組，優良率明顯高于Y型鋼板固定組。筆者分析主要有以下原因：Y形鋼板可將肱骨內外髁及髁上連為一體，但其屬于平面固定，對較規則的T形或Y形骨折可起到很好固定作用，但對關節面粉碎、骨塊較小者，其一體化結構，無法靈活固定，且肱骨遠端多為松質骨，固定牢固性差，不夠堅強不能早期進行功能鍛煉。采取雙鎖定鋼板固定優點在于：（1）重建鋼板可塑性��，可根據實際解剖形態塑形，通過螺釘及細克氏針把冠狀窩、橈骨窩、鷹嘴窩及內外髁的骨折精確復位；（2）雙鋼板靈活性強，可以避開骨折端選擇合適固定位置；（3）相對于Y形鋼板而言，它屬于雙平面固定；（4）雙側螺釘共同在肱骨遠端形成“拱門”樣的擠壓效應，增加了骨折塊的穩定性；（5）由于其鎖定結構，相當于內固定支架作用，對骨膜血運損傷小，釘板一體，不易松脫、內外側柱兩塊干板通過向近端骨干部分的延伸互相擠壓作用，有效穩定了肱骨髁上的水平[5]。 　　肱骨髁間C型骨折的并發癥主要包括：關節僵硬、骨不愈合、內固定失敗、畸形愈合、尺神經病變、異位骨化及感染等。異位骨化是肘部骨折術后最常見并發癥，術后早期進行功能鍛煉是預防肘關節攣縮、骨性關節炎、異位骨化的最有效方法[6]。骨折創傷及手術操作及后期神經周圍組織纖維化、組織粘連、瘢痕形成，都有可能造成尺神經的損傷。所以術中應保護好神經、避免過度牽拉，而是否需要行神經前置，目前許多文獻尚存爭議[4]，筆者經驗是若神經張力較高，有挫傷，周圍軟組織損傷重，則行前置，若尺神經不與內固定物接觸，術中剝離少，牽拉不多，則可將神經放回原處。
　　切開復位內固定的目標就是為了達到解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉、減少并發癥、利于肘關節功能恢復。術后應用石膏托外固定可減輕水腫、疼痛，保持骨折穩定，但屈曲位固定，可導致術后伸直困難，所以是否應用目前仍有爭議[7]。筆者的體會是避免屈曲超過90°，固定2周左右，傷口愈合后，及時拆除外固定，盡早開始關節活動，4～6周根據X線片情況可逐漸加強抗阻力鍛煉。采用雙鎖定鋼板平行固定治療肱骨髁間C型骨折，符合生物力學原則，固定牢固，術后不需長時間外固定，可早期鍛煉，可減少上述并發癥，促進關節功能恢復。
　　所以，筆者的體會是，經鷹嘴截骨入路應用雙側鎖定鋼板治療肱骨髁間C型骨折較Y型鋼板固定更佳，可以取得更好療效。
　　參考文獻
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　　（收稿日期：2016-09-22）
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