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摘要：目的 觀察黃葵膠囊對糖尿病腎病維持性血液透析患者微炎癥和氧化應激狀態的治療作用。方法 選擇2014年甘肅省人民醫院透析時間>6個月的糖尿病腎病患者46例，隨機分為觀察組和治療組各23例，同時選取20名健康體檢者作為對照組。觀察組給予常規枸櫞酸碳酸氫鹽血液透析治療，每次4 h，每周3次；治療組在此基礎上加用黃葵膠囊，每次2.5 g，每日3次，口服。觀察組和治療組均治療8周，檢測治療前后血漿中炎癥指標高敏C反應蛋白（hs-CRP）、白�胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）及氧化應激指標丙二醛（MDA）、循環晚期氧化蛋白產物（AOPP）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）變化。結果 與對照組比較，觀察組和治療組治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α、WBC、MDA和AOPP水平明顯升高（P0.05）。治療后，觀察組IL-6、hs-CRP、MDA和AOPP水平明顯升高（P0.05）；治療組IL-6、TNF-α、hs-CRP、WBC、MDA和AOPP水平明顯降低（P0.01）。結論>

　　關鍵詞：黃葵膠囊；糖尿病腎病；維持性血液透析；微炎癥；氧化應激
　　糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是導致終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因，也是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥和死亡原因，30%的糖尿病患者最終發展為DN[1]。隨著經濟的發展和人民生活水平不斷提高，2型糖尿病發病率逐年增高，國際糖尿病聯盟預計，到2030年全球將有糖尿病患者5.52億[2]，DN數量將隨之增加。研究表明，DN患者普遍存在微炎癥與氧化應激狀態，誘導了腎組織損傷，并導致多種透析相關并發癥發生[3]。因此，積極控制微炎性反應和改善氧化應激狀態，可能延緩DN進展，降低DN并發癥的發生，提高患者生存質量。黃蜀葵最早記載于《嘉佑本草》，性味甘、寒，入心、腎、膀胱經，有利水通淋、清熱解毒之功效；《中藥辭海》[4]記載其微甘、涼，有清熱利濕、拔毒排膿之功效。現代藥理研究表明，黃蜀葵主要化學成分為5種黃酮類化合物單體，具有抑菌、抗炎、抗凝、降脂、抗氧化、降低免疫反應及炎癥復合物沉積、減輕腎小管損傷等作用[5]。本研究探討黃葵膠囊對DN維持性血液透析患者微炎癥和氧化應激狀態的影響，現報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2014年1-12月甘肅省人民醫院血液凈化中心透析時間>6個月的DN患者46例，按住院號隨機分為觀察組和治療組各23例，其中男24例，女22例，年齡43～69歲，平均年齡（56.1±8.3）歲。另設體檢中心健康體檢者20例作為對照組。觀察組和治療組在性別、平均年齡、平均透析時間、體質量、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、24 h尿蛋白定量、利尿藥物使用比例和ACEI/ARB使用比例上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經甘肅省人民醫院倫理委員會審批（審批號syll20140078
　　2 納入標準
　　①透析時間>6個月，病情穩定；②近期無急性感染及炎癥反應；③無活動性風濕性疾病；④無慢性消耗性疾病如腫瘤、結核等；⑤無嚴重的肝臟、血液系統疾病；⑥過去1個月內未使用維生素C、維生素E、大黃、免疫抑制劑及其他抗氧化藥物；⑦簽署知情同意書。
　　1.3 排除標準
　　①病情進展需要緊急終止者；②出現嚴重不良反應，如對黃葵膠囊過敏、難以治療的消化道癥狀等；③以任何理由要求退出本試驗者。
　　1.4 治療方法
　　觀察組和治療組均予血液透析[血液透析機，瑞典金寶公司AK 200 Ultra S型，高通量聚砜膜透析器（2.0 m2）]。采用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液（含1.25～1.5 mmol/L鈣離子、2.0 mmol/L鉀離子、135～145 mmol/L鈉離子），透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，每周3次，每次4 h。同時給予藥物控制血糖、血脂、血壓，糾正貧血、電解質紊亂和補鈣等常規治療。治療組在透析和常規治療的基礎上，加用黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業集團股份有限公司，批號14083121，0.5 g/粒），每次5粒，每日3次，口服。2組均治療8周。
　　1.5 觀察指標
　　對照組于研究開始后、觀察組和治療組于治療前后分別檢測丙二醛（MDA）、循環晚期氧化蛋白產物（AOPP）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）。血液標本采集前禁食8～10 h，次日晨起空腹采靜脈血5 mL，血清學檢測標本30 min內分離血清，-80 ℃冰凍保存備檢；Hb和WBC用含EDTA血常規試管收集標本，采用深圳邁瑞BC-2600全自動血液細胞分析儀測定；ALB、FBG、HbA1c、TC、TG、BUN和SCr采用美國貝克曼CX7+型全自動生化儀檢測；血清AOPP、IL-6和TNF-α采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒由北京北方生物研究所提供；SOD、GSH-Px和MDA采用日本UV-2401PC紫外分光光度儀測定，試劑盒由南京建成科技有限公司提供；hs-CRP采用透射免疫比濁法檢測，試劑盒由德國德賽診斷公司提供。 　　1.6 統計學方法
　　采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以 ―x±s表示，采用t檢驗；計數資料以樣本數（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗結果判定使用雙側檢驗，P0.05表示差異有統計學意義。>
　　2 結果
　　2.1 2組治療前后微炎癥指標比較
　　治療前與對照組比較，觀察組和治療組hs-CRP、IL-6、TNF-α和WBC水平均明顯升高（P0.05）。治療后，與本組治療前比較，觀察組hs-CRP、IL-6水平升高（P0.05）；治療組hs-CRP、IL-6、TNF-α和WBC水平均明顯降低（P0.01）。結果見表2。>
　　2.2 2組治療前后氧化應激指標比較
　　治療前與對照組比較，觀察組和治療組MDA、AOPP水平升高（P0.05）。治療后，與本組治療前比較，觀察組MDA、AOPP水平升高（P0.01）。>
　　3 討論
　　DN屬中醫學“消渴”合并“水腫”“尿濁”“關格”“腎萎”等范疇。病因病機主要為消渴患者飲食不節，嗜食肥甘厚味，濕熱內蘊，邪毒入絡，最喜傷腎，腎失封藏，精微下泄或氣化失司，而致水液潴留[6]。黃葵膠囊具有清利濕熱、解毒消腫之功效，主治慢性腎炎濕熱證，癥見浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩等，與DN病機相吻合。研究表明，黃蜀葵中黃酮類通過抑制caspase-3和caspase-8的表達，減少ED1+和ED3+巨噬細胞浸潤，可清除氧自由基，降低脂質過氧化酶水平，保護腎臟免受損害[7]。
　　近年來，越來越多的研究表明微炎癥和氧化應激反應在DN發生發展過程中發揮著極為重要的作用[3，8]。DN患者處于高血糖、脂代謝紊亂狀態，一方面可以協同刺激腎臟固有細胞產生大量炎性因子，如CRP、IL-6等，激活蛋白激酶C通路、絲裂原活化蛋白激酶等信號通路，促進下游的各種致纖維化細胞因子，如轉化生長因子-β、TNF-α等基因轉錄和蛋白質表達，出現細胞凋亡、細胞外基質過度沉積、系膜細胞增生、腎小球基底膜電荷屏障受損；另一方面產生過多的活性氧簇產物，如MDA、超氧陰離子、羥自由基等，這些氧化應激產物不能迅速被腎組織內抗氧化物質如SOD、GSH-Px等清除，晚期糖基化終產物、AOPP增多，繼而激活多元醇通路，使葡萄糖大量轉化為山梨醇，通過滲透性作用對腎臟細胞產生損傷，微炎癥和氧化應激相互作用最終引起DN[8-9]。由于DN維持性血液透析患者免疫功能紊亂、繼發感染、透析膜和透析液的生物不相容性，使其更易處于微炎癥和氧化應激狀態[10]，目前認為微炎癥和氧化應激狀態可作為判斷DN預后的可靠指標，改善微炎癥和氧化應激是治療DN的新靶點[11]。
　　本研究結果顯示，與健康志愿者比較，治療前觀察組和治療組微炎癥因子hs-CRP、IL-6、TNF-α和WBC水平均升高，氧化應激產物AOPP和MDA水平升高，抗氧化物SOD和GSH-Px水平下降，提示DN維持透析患者處于微炎癥和氧化應激狀態，與Babaei M等[12]研究結果一致。治療8周后，觀察組炎癥因子hs-CRP和IL-6水平升高，氧化應激產物MDA和AOPP水平升高，抗氧化物GSH-Px和SOD水平降低，表明血液透析加劇了微炎癥狀態和氧化應激狀態；TNF-α和WBC治療前后無明顯變化，可能與患者免疫功能低下有關。治療組炎癥因子IL-6、TNF-α、hs-CRP、WBC水平均明顯降低，氧化應激產物MDA、AOPP水平明顯下降，抗氧化物SOD、GSH-Px明顯升高，說明黃葵膠囊具有降低炎癥氧化應激的作用。毛志敏等[13]研究發現，黃葵膠囊能抑制DN氧化應激，改善腎纖維化，本研究也發現黃葵具有同樣作用。
　　本研究表明，DN�S持性血液透析患者體內存在微炎癥和氧化應激狀態，黃葵膠囊改善了微炎癥和氧化應激狀態，為DN治療提供了新的思路，其機制還有待進一步探討。同時，本研究樣本例數偏少，研究歷時也較短，需進行多中心隨機對照試驗，隨訪觀察長期療效，進行遠期生存分析。
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