導讀：
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外科病人靜脈血栓栓塞預防
一、VTE的危險因素
靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發病機制上存在相互聯系，目前已將二者作為統一的疾病。靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預防的院內死亡病因，預防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。
靜脈血栓栓塞的危險因素大多數住院患者存在一種或多種VTE危險因素，這些危險因素通常混和存在。如同時合并腫瘤則發生VTE的危險更高。對于住院病人應常規進行VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。
表-1 VTE的危險因素
內在因素 外部因素 惡性腫瘤
高齡 手術 腫瘤治療（激素、化療或放療） 肥胖 創傷（大的或下肢創傷） 既往VTE病史
吸煙 中心靜脈插管 急性內科疾病
遺傳性或獲得性 靜脈曲張 心臟或呼吸衰竭
血栓形成傾向 妊娠及產后 腸道感染性疾病
含雌激素的避孕藥或激素替代 腎病綜合征
治療、選擇性雌激素受體調節藥 骨髓異常增生綜合征
臥床、癱瘓 陣發性睡眠性血紅蛋白尿
影響外科手術患者發生VTE的因素主要包括為手術類型和手術時間，以及患者自身的因素，根據上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。
表-2 外科住院病人危險分層
危險分層 疾病性質 其他危險因素*
低度危險 非骨科小手術 無
單純下肢損傷
良性婦科疾病小手術≤30分鐘
經尿道手術或其它低危泌尿外科手術
膝關節鏡
中度危險 非骨科、小手術 有
血管外科大手術
大型、開放性泌尿科手術
大型神經外科手術
非大型普外科手術（40-60歲）
創傷、燒傷
大型普外科手術（<40歲） 無
大型婦科手術、良性疾病
高度危險 大型婦科手術、良性疾病 有
擇期脊柱手術
惡性腫瘤擴大手術 無
極高危險 髖或膝關節置換術（TKR或THR）
髖部骨折（HFS）
擇期脊柱手術（多個危險因素）
嚴重創傷
脊柱損傷
膝關節鏡（時間長、復雜） 有
*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態等。
二、外科VTE的預防
1、基本預防措施
(1)手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷，規范使用止血帶。
(2)常規進行靜脈血栓知識宣教，手術后如病情允許，建議抬高下肢20°～30°，鼓勵患者早期功能鍛煉，指導督促病人定時做下肢的主動或被動運動，如足背屈、膝踝關節的伸屈、舉腿等活動。昏迷或意識不清的患者，由護士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時建議早期下床活動。
(3)保持大便通暢，因80%DVT發生在左下肢，與乙狀結腸宿便有關。
(4)保持心情舒暢，手術后心情不佳，可引起交感、迷走神經功能紊亂，血管舒縮功能失調。
(5)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
(6)減少和避免下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發生率是上肢的3倍，一般情況下，沒有上肢損傷，一般不在下肢穿刺。
(7)長期靜脈輸液或經靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺。
(8)盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，必須注射時，避免在同一靜脈進行反復輸注。
(9)持續靜脈滴注不宜超過48h，如局部出現炎癥反應立即重建靜脈通道。
(10)使用造影劑的患者，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動脈搏動情況，鼓勵病人多飲水加速造影劑排泄。
(11)適度補液：由于術前及術后禁食水、嘔吐、大量出汗、補液量不足而處于脫水狀態致血液黏稠，保證給予病人補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質平衡，防止血液濃縮。
(12)平衡膳食:選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液黏稠度；每日飲水量>1500ml，保證足夠的液體量，防止血液濃縮。
2、機械預防
VTE預防的機械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括：逐段加壓襪（GCS）或彈力襪、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置、下肢靜脈泵（VFP）。
(1)適應征
具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機械方法預防血栓，持續到出血危險下降，包括普通外科、嚴重創傷，脊柱損傷，髖部骨折等。
單獨應用的適應證：部分中危患者：如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術；擇期脊柱手術伴危險因素圍術期；顱內神經外科手術：IPC聯合或不聯合GCS，優于術后LDUH或LMWH。
與抗凝藥物聯合用于極高危患者。包括：普通外科手術患者合并多重危險因素者，婦科惡性腫瘤擴大術或伴其他危險因素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手術合并多重危險因素；神經外科手術伴高危因素。
(2)禁忌征
①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；
②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；
③GCS和IPC不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。
3、腔靜脈濾器(IVCF)
不建議常規植入IVCF作為預防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規使用。適應證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術的患者。
4、藥物預防
預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據也越來越多。有很好的證據表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險/獲益和費用/效益。預防血栓策略不僅能改善患者預后，而且還能降低住院總費用。
(1) 普通肝素
皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術、內科住院病人、婦產科和泌尿外科手術。但對于極高危的患者，不適于單獨應用，如髖和膝關節置換術的預防，以及其他外科手術伴有多重危險因素的病人等。
劑量：根據患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監測APTT。
中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。
高危劑量： 5000U 每天三次，皮下注射。
治療開始的時間：
大多數預防研究術前1－2小時給予LDUH 5000U皮下注射，
術后開始用藥的時間：術后12-24小時，給予5000U Bid或Tid皮下注射。
(2) 低分子肝素
劑量：根據患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監測APTT。
中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次
高危劑量：LMWH＞3400U，每天一次
表-3 不同低分子肝素預防性抗凝治療的劑量
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藥物 中危劑量 高危劑量 用法
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依諾肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射
那屈肝素 2850 IU(0.3 mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射
達肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射
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治療開始時間:
受患者手術和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風險來確定開始預防的時間，麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產生影響。
①一般普外科、婦產科和泌尿外科手術，術前1-2小時皮下注射適宜劑量的低分子肝素，術后每日早晨皮下注射，直到患者可活動，一般需5-7天或更長。
②創傷：對大多數中危和高危創傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。早期應用LMWH預防的禁忌證包括：顱內出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、內臟器官(如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟)的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血后，不是應用LMWH的禁忌證。絕大多數患者能夠在創傷后36小時內開始應用LMWH進行預防。
③矯形外科：LMWH在術前與術后應用的差別不大，這兩種方式均可采用。對于擇期THR患者，LMWH術前12小時或術后12-24小時開始使用，或術后4-6小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。
④髖部骨折：如果HFS未立即手術，建議術前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑如LDUH或LMWH。
⑤對有出血高危因素的患者，建議首次應用LMWH的時間應延遲到術后12到24小時，直到經檢查確認手術部位出血已基本停止。
⑥急性脊髓損傷患者用LMWH預防，并且一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，如果CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲1-3天再開始應用LMWH。
治療持續時間：
①對于絕大多數患者包括手術和內科住院病人，預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。
②總的原則：中危和高危患者用藥直至患者恢復活動或出院即可。
③極高危患者需要出院后繼續應用2-4周，根據情況可能需要更長的時間。 延長治療：下列情況需要延長抗凝治療：
①普通外科手術的腫瘤患者，出院后繼續使用LMWH 2－3周似乎可以減少無癥狀DVT的發生率。
②對接受婦科大手術的患者的高危患者，如接受惡性腫瘤手術、年齡>60歲或既往有VTE病史等，建議出院后繼續2－4周。
③THR(全髂關節置換)或HFS患者建議延長預防時間至28-35天。
④矯形外科大手術的患者如有以下因素則易發生VTE，如有VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可選擇VKA(INR目標值為 2.5，范圍：2.0-3.0)代替LMWH進行預防。
⑤急性脊髓損傷期后，建議在康復階段繼續用LMWH預防或改用口服全劑量VKA 。
(3) 維生素K拮抗劑（VKAs）
VKAs是有效的預防措施之一。由于VKAs是長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。
①對于擇期THR或TKA(全膝關節成形術)、HFS患者，術前或者術后當晚應用合適
劑量的VKA，一般術后3天INR才能達到目標值。
②THR或TKA術后患者需延長預防時間者，可以采用VKA。
③對處于脊髓損傷后康復階段的患者，推薦繼續使用LMWH預防或改用口服VKA預防，開始長期使用口服全劑量VKA抗凝應該至少在損傷1周后。
④華法林的劑量：INR目標值2.5；INR范圍2.0-3.0。
(4) 磺達肝癸鈉（fondaparinux）
用于擇期THR術、TKR術、髖部骨折術的圍手術期。
術后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。
劑量：每日2.5mg，皮下注射。
開始時間：擇期THR、TKR、HFS術后6-8小時開始應用；
治療持續時間同低分子肝素。
(5) 藥物預防注意事項
由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Ⅹa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。
對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。
椎管內血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
對使用區域阻滯麻醉或鎮痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經阻滯前7 天停用氯吡格雷；術前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18 小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12 小時后拔管，拔管2~4 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮痛前使用。
(6) 藥物預防禁忌證
絕對禁忌證：
①近期有活動性出血及凝血障礙；
②骨筋膜間室綜合征；
③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；
④血小板低于20×10^9/L；
⑤肝素誘發血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；
⑥孕婦禁用華法林
相對禁忌證：
① 既往顱內出血；
② 既往胃腸道出血；
③ 急性顱內損害或腫物；
④ 血小板減少至（20-100）×10^9/L；
⑤ 類風濕視網膜病患者。
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