原創 2016-12-15 樂和新醫 清華細胞治療
導讀
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人們常說“十人九胃 ”，胃不舒服，可能大多數人隨便吃點“嗎丁啉”“乳酶生”對付了事。但你知道嗎？胃痛、腹脹、食欲不振這些常見癥狀，和胃癌的早期癥狀幾乎完全一樣！
更讓專家想大聲疾呼的是——如果出現癥狀后馬上通過胃鏡確診，做到早發現早診斷早治療，早期胃癌患者術后5年生存率可高達96%！
想了解胃癌更多不為人所知的一面，請聽北大腫瘤醫院專家張小田主任為你詳細科普。
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主講嘉賓：張小田主任醫學博士，北京大學腫瘤醫院消化內科主任醫師、內科教研室副主任、國際合作部副主任
[關鍵詞：流行病學]
你不了解的“中國式”胃癌
中國是一個胃癌發病和死亡高發的國家。從發病率來看，第一位是日本，第二位就是中國，接下來是一些東歐、南美國家。由于中國的人口基數非常大，目前胃癌發病總人數占全世界約47%，即將近一半的胃癌病人在中國。而且，無論是男性還是女性，胃癌發病率在全世界范圍內都位居前列。
在中國，胃癌的發病從東北到西南，到西北，都有分布。在青海、寧夏、甘肅這一帶發病率比較高；在東南沿海地區以及吉林、遼寧等東北地區發病率排在第二位；在云南、昆明、四川等西南地區發病率相對較低。這一方面可能跟地理因素相關，另一方面也跟飲食習慣相關。
和其他國家相比，中國人其實有自己的胃癌發病的特點。第一個特點是，中國的胃癌患者最常見的發病部位是在胃竇，即胃的出口。但胃的入口，即胃食管結合部這個部位的胃癌發病率近年來也在升高。第二個特點是，發現比較晚，多數確診時為中晚期。這主要是由于中國沒有常規胃癌篩查制度，而不像在日本和韓國，大于40歲以上的人群，無論男女，無論有無“老胃病”病史，都要做胃癌篩查。
[關鍵詞：解剖]
胃就像氣球，時而癟時而鼓
胃位于身體中間，在兩側胸廓下。胃的入口——賁門連接著上面的食管，胃的出口——胃竇連接著下面的小腸。在入口和出口之間，就是我們的胃。
要想找到它，可以先將手放在心口窩，再往下，能夠在骨性結構摸到軟軟的地方，這兒就是胃。
胃是一個大大的囊性袋子。我們不吃東西的時候它是空虛的，我們吃東西的時候它就充盈起來，像氣球一樣，所以我們的胃壁可以像吹氣球一樣鼓起來，也可以扁下去。這一點很重要！因為當胃壁扁下去縮作一團的時候，我們做CT是很難去觀察胃壁的具體情況的，只有當胃完全充開的時候，做CT才有意義。
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你感覺的胃痛，可能是腹痛
由于胃、腸的解剖位置非常接近，當我們感覺胃痛時，其實有可能是腹痛。一個辨別的妙招是以肚臍眼為標準，肚臍眼以上的疼痛可能跟胃相關，肚臍眼周圍的疼痛可能跟腸相關。
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[關鍵詞：病因]
近一半胃癌與幽門螺桿菌感染有關
在門診，很多患者及家屬經常會問：“我平常身體非常好，為什么一得就得了一個大病？”其實大多數實體腫瘤，包括胃癌，目前發病原因都不是完全清楚，有一些致病因素比較確定，但可能并不是唯一。一般來說，胃癌的發病原因可以分成內因、外因兩方面。
1 . 內 因
·先天遺傳。胃癌有遺傳相關性，部分胃癌是家族遺傳性的。但多數人并不會因為家里有人得了胃癌就會被傳染或遺傳。不過，患者家屬中胃癌發病率確實比正常人群高2～3倍，這一類人當中可能有特殊的基因突變，比如CDH1基因。因此，大家需要了解自己有沒有家族史，有家族史的病人或人群應該定期體檢，做好監測。需要注意的是，家族史除了直系親屬之外，還包括自己的祖父母輩、外祖父輩這樣的二級親屬，也就是父母親的兄弟姐妹。
·心理狀態。負面的心理狀態會影響機體的免疫功能，而腫瘤和人體的免疫力狀態有很大的聯系，很多人是因為免疫系統出了問題不能把腫瘤細胞殺死才生病的。所以保持自己良好的心態很重要。
胃癌的發生和負面的心理狀態有一定相關
·血型。大型的流行病學調查發現，A型血的人患胃癌的風險是其他血型人的1.2倍。但這只是針對大型人群的調查結果，具體到我們每一個人，在生活中不用太介意這一點。
2 . 外 因
·環境。比較典型的情況是，水中所含的礦物質、微量元素的多少和胃癌的發生有一些相關性，例如研究發現太行山脈可能是食管癌和胃癌高發的地區。
·飲食。變質、發霉的食物，腌制食物，以及抽煙、喝酒等方式，都會增加患胃癌的風險， 而富含蛋白質和維生素的新鮮蔬菜、水果、牛奶等則會讓我們的肌體有一個好的營養狀態。
·職業。長期暴露在硫酸、鉛、石棉、除草劑等環境中的人，胃癌風險明顯升高。
·幽門螺桿菌。幽門螺桿菌感染和很多胃部疾病的發生有關系，比如慢性胃炎、消化性潰瘍、胃惡性淋巴瘤等，世界衛生組織已經把幽門螺桿菌列為胃癌的Ⅰ類致癌原。
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不是所有的幽門螺桿菌都需要清除
幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，簡稱HP）是一個螺旋形的桿狀的細菌，因在胃部下端的幽門部位而得名。幽門螺桿菌的表面有一些螺旋狀的絨毛，這些絨毛會伸出來吸附在胃壁黏膜表面，然后釋放出一些病原，導致身體的一些慢性炎癥，甚至胃癌的發生。
在中國，大約40%的人攜帶有幽門螺桿菌，但有些人有癥狀，有些人沒有癥狀，所以說一個健康的人體內也可能有幽門螺桿菌。但總體來說，胃癌高發地區的HP感染率和胃癌低發地區的HP感染率差別可以達到5倍。
一個有趣的現象是，研究發現，社會經濟地位低下的人胃癌發生率高，HP的感染率也高，而發達國家的胃癌發生率低，HP感染率也低。一方面，這可能跟飲食習慣有關系，比如農村地區因為經濟不發達所以習慣吃一些腌制的食物；另一方面，可能和觀念有關，比如經濟條件好的人群一般社會知識、衛生知識普及度高，他會有更強的幽門螺桿菌檢測意識，從而及早地糾正體內的慢性炎癥、慢性潰瘍等等。
從HP相關性胃竇炎，到萎縮性胃炎、腸化生和癌變，這是臨床上從幽門螺桿菌感染到胃癌的發生途徑。在門診中，經常有患者很擔心地拿著胃鏡報告來找醫生，說“我有萎縮性胃炎，我是不是就要得胃癌了？”“我有腸化生，不典型增生，我是不是就要得胃癌了？”
實際上，從幽門螺桿菌感染到胃癌是一個比較漫長的過程。在這個過程中，需要根據觀察結果做不同的干預。比如HP感染的同時伴有胃炎、胃潰瘍癥狀，這種情況下一定要清除它；如果有HP感染，但是并沒有任何癥狀，胃鏡檢查也沒有發現問題，這種情況其實可以不用清除它。具體到個人，需要聽取醫生的專業意見。
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[關鍵詞：癥狀、體征]
到底是老胃病還是胃癌？
胃癌早期可能有腹部脹痛、食欲減退，但如果到了晚期，可能會因為食欲減退和腫瘤的消耗而消瘦，也可能會因為腫瘤長在胃的入口而嘔吐，還有可能出現嘔血、黑便、貧血等癥狀。
但胃癌所有的癥狀都和慢性胃炎比較相像，尤其是在早期，幾乎跟慢性胃炎是完全一樣的。所以出現這些癥狀后很多人都沒有引起足夠的重視，沒有及時就診，從而錯過了最佳的治療時機。
如何判斷是慢性胃炎還是胃癌呢？簡單來說，這些癥狀，如果10年、20年都是這樣的，那可以稍微放松警惕，如果最近癥狀有變化、有加重，一定要及時就診。
腹部脹痛、食欲減退等“老胃病”癥狀一旦加重或變化，應警惕早期胃癌的可能
除了癥狀，還可以通過體征來判斷。體征就是醫生查體或者是大家自己能夠看到的、摸到的、聽到的一些征象。具體到胃癌，按肚臍眼以上的位置有壓疼、摸脖子下有結節、腹水、黃疸等，這些都是體征。其中，只有上腹部的壓痛是早期體征，剩下的淋巴結腫大、腹水、黃疸等都是晚期的表現。如果發生轉移，轉移到哪里就會有哪里的癥狀和體征，比如轉移到肝臟就會有肝區痛等等。
如果發現自己的身體有一些不舒服，出現了一些癥狀，或者雖然身體感覺很好，但體檢卻發現了異常，這種情況下建議大家首先去綜合醫院的消化科或相關科室就診，一般來說，醫生會建議患者去做胃鏡等相關檢查。一旦確診，建議去專科腫瘤專科醫院或綜合醫院的腫瘤專科就診。
[關鍵詞：診斷]
胃癌診斷的金標準：胃鏡
胃鏡是消化內科中非常普遍的一個檢查。在胃鏡下能直觀地看到胃壁的情況，比如潰瘍、腫物等，醫生會取出這些可疑的組織進行化驗，然后出一個病理報告。這個病理報告就是胃癌診斷的金標準。有時候醫生在做胃鏡中懷疑是腫瘤的組織，取出來之后病理報告顯示只是炎癥，在這樣的情況下，還是要以病理結果為準。
然后，醫生會根據病理報告做一個定性，確定是良性腫瘤還是惡性腫瘤。如果是惡性腫瘤，接下來要做分期檢查，根據早、中、晚期確定不同的治療方案。
很多人覺得做胃鏡會很疼，其實最主要的不是疼，而是一種對檢查本身的恐懼感和喉嚨的異物感。如果配合得好，一般5分鐘就可以做完了，即使真出現取活檢困難的情況，配合好才能縮短檢查時間。
胃鏡借助一條纖細、柔軟的管子伸入胃中，醫生可以直接觀察上消化道的微小病變
[關鍵詞：分期]
一張表看懂胃癌的TNM分期
醫學上有兩種分期，一種是臨床分期，一種是病理分期。臨床分期是指通過CT、核磁、造影等手段，確定所能夠看到的腫瘤在第幾層、淋巴結有沒有遠處轉移等。病理分期是指通過手術后的病理報告確定腫瘤病灶的數目、大小等。
胃癌在臨床上多采用TNM分期法。T分期體現了原發腫瘤浸潤胃壁的深度。如果從內向外排序，胃壁的分層為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層、漿膜外。胃癌一般從黏膜層發生。在黏膜和黏膜下層是T1，到肌層是T2，到漿膜層是T3，到漿膜外是T4。N分期體現了淋巴結的轉移情況。淋巴結轉移小于2個是N1，大于2個是N2，大于7個是N3。M分期體現了遠處轉移情況。M0是無遠處轉移，M1是有遠處轉移。
| N0 | N1 | N2 | N3 | |
| T1 | ⅠA | ⅠB | Ⅱ | |
| T2 | ⅠB | Ⅱ | ⅢA | |
| T3 | Ⅱ | ⅢA | ⅢB | |
| T4 | ⅢA | ⅢB | ||
| H1 P1 CY1 Ml | Ⅳ | Ⅳ |
注：H1（肝有轉移） P1（腹膜有轉移）CY1（腹腔脫落細胞檢查陽性） Ml（其他遠隔轉移）
醫生主要根據臨床分期來制定臨床治療策略，比如早期和中期可能治愈，晚期不可能治愈，所以早期和中期任何治療目的都是以追求治愈為主，但是晚期任何治療都是為了改善生活質量，延長生存期。
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胃癌轉移和擴散的途徑
為什么大家會談癌色變？因為癌細胞是無序增殖的，而且可以四處轉移，像螃蟹一樣，這也是目前治愈癌癥的一大困難所在。
胃癌轉移和擴散的途徑主要有直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、腹腔種植四種。腫瘤細胞的的生長，胃壁擋不住，淋巴結也擋不住，所以發生直接的浸潤和淋巴的轉移。然后它也可以進入血管，播散到任何有血液供應的地方。理論上來講，除了頭發和牙齒之外，任何地方都可以發生轉移，任何地方都可以有腫瘤產生。胃是長在腹腔里的一個器官，所以胃癌細胞還有可能像撒種子一樣脫落到腹腔里，形成腹腔種植的癌結節。
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[關鍵詞：治療]
胃癌的理想治療模式：以患者為中心的多學科綜合治療
傳統的胃癌治療模式是一種單打獨斗的抗癌模式。患者去了外科就交給外科醫生去治，去了內科就交給內科醫生去治。但腫瘤是很復雜的，單一的治療手段不一定能解決問題，所以理想的治療模式應該是有一個集體作戰的團隊，把患者放到中心，圍繞著他進行多學科綜合治療，比如通過內鏡室、病理科、影像科，得出正確的診斷和分期；通過內科醫生、外科醫生、放療科醫生，進行規范化、個體化的治療；通過營養專家、疼痛管理專家、心理專家，進行最優化治療。在多學科綜合治療模式中，不同的醫生面對同一個病人的時候是通力合作的。
胃癌的主要治療手段包括手術切除、藥物治療、放射治療及免疫治療、中醫輔助治療等。
1 . 手 術 切 除
手術切除包括根治性手術和姑息性手術。根治性手術的目的是把所有的腫瘤都切掉，首先需要切掉原發灶腫瘤及腫瘤附近的一部分區域，另外需要把胃周圍的淋巴結清掃掉，然后再進行消化道重建，因為切了一部分胃，需要再把切口的近端和遠端吻合起來，這就是根治性手術的幾大部分。姑息性手術是指手術切除腫瘤，但體內還有殘存的腫瘤，手術只是減輕了機體內的腫瘤負荷，并不是徹底地清除腫瘤。
2 . 藥 物 治 療
藥物治療包括化療和靶向治療。
胃癌患者做化療一般出于兩種考慮：第一種是對可手術的胃癌，在胃癌手術之前或手術之后做化療，是為了提高根治手術的治愈率；第二種是對已經發生遠處轉移的胃癌，做化療是為了控制病灶，縮小腫瘤，提高生活質量，延長生存期。
化療藥對身體有一定的傷害，會有一些消化道反應、骨髓抑制等副作用。所以在進行化療前一定要衡量利弊，醫生要和患者及患者家屬一起商量化療介入的最佳時機，既不要過分積極，在不該做化療的時候做化療，也不要過于排斥，在該做化療的時候不做化療。
化療藥物有很多，包括老藥和新藥，如何選擇呢？國內普遍遵循的治療規范是NCCN胃癌治療指南中文版和衛生部胃癌診療規范，在規范的前提下進行個體化和精準化的治療。患者在用藥過程中，一定要關注自己吃喝拉撒睡的情況以及體重、疼痛狀況，因為這些問題中大部分都是比較主觀的描述，醫生及家屬都很難把病人的感覺完全客觀地描述出來。所以病人自己需要仔細觀察、做好記錄，比如治療期間食欲是否改善，體重是否增加，疼痛是否緩解，睡眠和心理狀態如何，是否有便秘、腹瀉和消化道出血等。如果描述不準確，可能會影響醫生的判斷。
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學會記錄自己的病情
建議大家學會記錄好自己的病情，比如找一個日記本，豎的一欄列日期，橫的一欄可列吃喝拉撒睡等，然后過一兩周就可以看到變化，一兩個月后就能看到進展情況。
判斷藥物治療是否有效，可以做CT、核磁、胃鏡，看看病灶是否有縮小。還可以通過密切關注患者的臨床癥狀和生活來進行判斷。有時候門診中會發現一些患者的影像學報告中腫瘤有增大，但患者吃得香睡得好，體重也有增加，在這種情況下，醫生就要全面評估，甚至會按照原來的方案再去用一用，而不會立刻認為這個治療方案無效。當然，這個情況很復雜，要具體分析。
有一個特殊的分子叫HER2，在胃癌中陽性率大約10%～15%。如果僅進行對癥支持治療，晚期胃癌的中位生存期只有4～6個月，但有研究顯示，對于HER2陽性的胃癌，如果采用化療聯合赫賽汀的方案，就可以把生存期延長到16個月。和最佳支持治療相比，整整延長了四倍的生存時間。因此在胃癌眾多的分子靶向藥物中，赫賽汀對于HER2陽性胃癌患者的生存期有很大的延長。
胃癌的靶向藥物很多，真正成功的除了赫塞汀還有兩個藥，一個是阿帕替尼，國內可以買得到，一個是雷莫蘆單抗，在國外才可以買到，但這兩個抗血管生成藥物在胃癌中延長生存期的價值沒有赫賽汀這個靶向藥物的價值大。
3 . 放 射 治 療
放射治療能夠殺死癌細胞，但同時也會對身體造成損害，所以現在也在探索一種完全符合腫瘤形狀的精準放療。放療分為根治性放療和姑息性放療，根治性放療常用在手術期、手術前、手術后，目的是為了提高治愈率；姑息性放療常用于已經發生了遠處轉移的情況，往往是為了減輕疼痛。
4. 其 他 治 療
其他的治療手段非常多，比如中醫治療可改善身體狀況、提高免疫功能，配合放化療一起使用有非常大的價值；胃鏡下的光動力治療或切除，尤其是早期胃癌的胃鏡下切除已經被大家所接受；免疫治療也是一個很重要的部分，主要分三大塊，一部分是疫苗，一部分是細胞免疫，一部分是免疫檢查點抑制劑，也就是現在我們很多人所聽到的PD-1抗體和PD-L1抗體。
對胃癌來說，這三部分的作用目前都沒有明確的最終結論。細胞免疫治療通過往體內回輸一些具有免疫功能的細胞，來幫助免疫系統的重建，一定程度上會幫助我們的免疫系統去殺腫瘤，但如果腫瘤體積太大，細胞免疫治療起到的治療作用就很有限；PD-1抗體、PD-L1抗體目前是非常新的熱點，確實在研究中可以看到很好的結果，但并非適合所有胃癌患者，不能盲目追求。
Q1：胃癌全切術后，如何進行飲食上的護理？
張小田主任：總體原則是根據患者的身體狀況一點點嘗試。如果今天能夠吃流食，可以第二天加一部分半流食；如果已經能夠吃半流食了，可以一點一點地嘗試加軟食。比如今天吃一個雞蛋羹沒有問題，明天可以試著加一點小米粥或面片湯或軟軟的蛋糕。如果加了一塊小蛋糕，覺得身體不舒服，那明天就不要加，如果覺得身體能接受，明天再加兩塊。
Q2：胃癌術后化療后，穩定期一般多長時間復查一次？一般查哪些項目？
張小田主任：胃癌術后的復查時間要根據患者的臨床分期來定。一般而言，三年之內：Ⅰ期患者半年復查一次，Ⅱ期和Ⅲ期患者三個月復查一次。三年到五年：半年復查一次。五年之后：一年復查一次。在復查項目上，原則上來講，需要一年復查一次內鏡，一年做一次腹、盆腔CT，中間是做B超還是做CT，可以酌情考慮，然后抽血，查血常規、腫瘤標記物。因為每位患者的身體狀況不同，所以每個人復查的情況會有一些細微的差別。建議大家選擇就近的腫瘤專科醫院復查，而且最好找一個固定的醫生，因為癌癥本身需要比較長的隨訪時間，固定的醫生會更了解你的整體情況。
Q3：印戒細胞胃癌手術后需要化療加放療嗎？
張小田主任：印戒細胞癌是一個特殊的胃癌病理類型，是否需要放療加化療，取決于患者的臨床分期。如果是Ⅰ期的印戒細胞癌，不需要做放療加化療；如果是Ⅲ期的印戒細胞癌需要根據情況來看。簡單地說，印戒細胞癌并不決定手術后治療的策略，只有分期才決定手術后治療的策略。當然，現在大家都在說精準醫療，胃癌的不同類型將來可能會用不同的藥，但是目前來說，還是分期決定術后的治療。
Q4：胃癌切除術后未見癌細胞轉移，三個月后復診出現肝臟轉移，這屬于晚期嗎?
張小田主任：如果出現肝臟轉移，肯定屬于晚期。為什么手術后沒有看到癌細胞，三個月就出現了肝臟轉移？可能是做手術的時候就有，如術前檢查沒有顯示。但現在沒有必要去糾結這個，當務之急是根據現在肝轉移的部位和肝轉移的情況決定下一步的治療方案。
Q5：晚期胃癌術后五年了，以后還需要定期復查嗎？
張小田主任：這個“晚期”很可能不是晚期，很可能只是分期比較晚的一些Ⅲ期的胃癌。真正的晚期是指轉移性胃癌，轉移到肝臟、轉移到淋巴結等等。如果是Ⅲ期胃癌，現在做一次體檢確定腫瘤無轉移復發以后就不需要定期復查了。如果確實是Ⅳ期的胃癌，術后能夠突破5年的生存期，那它基本上屬于治愈了，但還是需要定期復查。
?小 結
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1.胃癌沒有特異性的癥狀，所以大家一定要關注自己的身體，一旦出現癥狀，一定要及時去正規醫院就診。
2.胃鏡是唯一確診的方法，不要因為害怕而耽誤自己的診斷和治療。目前很多醫院都開展了更加舒適的電子胃鏡、纖維胃鏡，全麻胃鏡更是基本上沒有痛苦。
3.確診后需要進行規范化治療，需要在腫瘤專科醫院或綜合醫院的腫瘤專科接受專科醫生的咨詢和治療。一般而言，可切除或可治愈的胃癌以手術切除為主，不可治愈或不可切除的胃癌以藥物治療，目前來說主要以化療為主。
4.單一的治療手段不一定能解決問題，所以胃癌理想的治療模式應該是有一個集體作戰的團隊，把患者放到中心，圍繞著他進行多學科綜合治療。
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文 | 楊娟（根據微信課堂文字整理）
插畫 | 程昊
圖 | 來自于網絡及張小田主任提供的PPT
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