經導管肝動脈栓塞術治療肝血管瘤的臨床應用－IT工程師數位筆記本

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　　【摘要】目的：通過觀察經導管肝動脈栓塞術治療后患者的造影征象、外周血生化、術后反應及并發癥等指標的變化情況，探討經導管肝動脈栓塞術治療肝血管瘤的臨床療效及應用前景。方法：選取25例經B超、CT或血管造影證實的隨機分期的肝血管瘤患者，采用Seldinger技術經股動脈插管穿刺進行肝動脈栓塞術一次或多次治療。結果：25例肝血管瘤患者術后癥狀都有不同程度的改善，所有瘤體均有不同程度的縮小，術后反應及并發癥僅有少數幾例發生輕微的不適癥狀，大多數未進行處理，于3～4 d后自行消失。結論：經導管肝動脈栓塞術治療肝血管瘤是一種安全、有效、并發癥少的治療方法。

　　【關鍵詞】肝血管瘤；介入栓塞
　　肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，尸檢發現率為0.4%～7.3%[1]，可發生于任何年齡段，以女性多見。多在健康體檢時發現，肝血管瘤早期較小時多無癥狀，一般無需特殊處理，可定期隨訪。由于其生長緩慢，病程長，直徑大于10 cm者即為巨大肝血管瘤，患者有腹脹、噯氣等癥狀，并有潛在破裂出血的危險。國外報道其破裂出血的死亡率高達78%[2]。傳統治療方法以外科手術為主，但若瘤體巨大或鄰近肝門及位于特殊解剖位置的肝血管瘤，手術切除難度較大，術中可能有難以控制的出血；多發肝血管瘤手術切除的可能性則更小；還有患者有懼怕開刀的心理壓力而不愿接受創傷性手術治療的情況。隨著介入放射學的發展，經導管肝動脈栓塞術已成為治療肝血管瘤的首選方法。本院2005年1月-2014年7月對25例肝血管瘤患者采用經導管肝動脈栓塞術的方法，取得了較好的臨床效果，現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料本組25例，其中男8例，女17例，年齡27～75歲，平均46.3歲。所有病例均經B超、CT+增強掃描、血管造影證實。其中，15例有不同程度的上腹部不適、脹痛等臨床癥狀，10例在體檢超聲檢查無意中發現；肝右葉15例，肝左葉2例，兩葉分布8例；瘤體最大直徑5～10 cm 21例，≥10 cm 4例。17例患者肝功能正常，8例患者輕度異常，有1例HBsAg陽性，所有患者AFP均為陰性。
　　1.2 方法采用Seldinger技術經股動脈穿刺插管，經鞘插入5F Cobra管，選擇性肝動脈造影，明確血管瘤的部位、大小、數量及供血動脈，然后超選擇性將導管頭端盡量送入瘤體的供血血管開口，再次造影明確有無側支循環，確認是否已避開其他血管后，注入2%利多卡因3～5 mL，隨后再將平陽霉素（8～16 mg）與超液態碘化油充分乳化（其量與瘤體大小約相等），在透視下，經導管緩慢推注，最后再用明膠海綿顆粒（條）混合造影劑栓塞供血動脈（明膠海綿顆粒的大小根據所需栓塞的動脈直徑而定）。在栓塞過程中多次緩慢輕注造影劑，觀察血管瘤的供血血管大部分被栓塞即可；栓塞過程中在透視下嚴密觀察，防止正常動脈被誤栓。對多支血供或瘤體巨大者，可1個月后再進行二次介入栓塞治療。對于栓塞后綜合征給予解熱、止痛等對癥治療。
　　1.3 療效評定標準顯效：肝血管瘤縮小>50%以上，癥狀減輕。有效：肝血管瘤縮小25%～50%，部分癥狀減輕。無效：肝血管瘤無變化，臨床癥狀沒有改善。
　　2 結果
　　2.1 造影征象及療效觀察注入栓塞劑后，所有病例顯示栓塞劑呈水滴狀充填瘤體，逐步堆積并顯現瘤體形態、輪廓和大小。25例肝血管瘤患者，共行29例次介入栓塞治療，其中4例肝巨大血管瘤者為二次栓塞，全部患者術后經復查肝功能無異常，4～7 d出院，均于首次術后隨訪1～6個月，行B超或CT檢查，其中顯效16例，瘤體縮小50%以上；有效8例，瘤體縮小>25%；瘤體縮小25%者1例。有效率達96%。>
　　2.2 術后反應及并發癥 25例患者術后出現不同程度發熱、疼痛、食欲下降等介入術后常見的栓塞反應，17例出現右上腹脹痛，8例患者肝功能輕度異常。經積極改善肝功能、預防感染、對癥等治療3～4 d后癥狀逐步緩解。全部病例未發生正常動脈被誤栓、膽囊壞死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性動脈瘤形成等并發癥[3]。
　　3 討論
　　3.1 病理分型及臨床癥狀肝血管瘤病理上可分為四型：（1）海綿狀血管瘤，是最常見類型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管內皮細胞瘤；（4）毛細血管瘤，少見[4]。多數肝血管瘤無明顯不適癥狀，多在健康體檢常規行B超檢查或行腹部手術時被發現，尚無證據說明它們有惡變可能，但偶可與肝臟的其他惡性腫瘤相混淆致誤診。當血管瘤增大至5 cm以上時，可能出現非特異性的腹部癥狀，如：（1）腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，局部聽診偶聞血管雜音；（2）胃腸道癥狀：可有右上腹隱痛和不適，伴惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等；（3）壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對周圍組織和器官產生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門靜脈系統，可出現脾大和腹水；壓迫肺臟可出現呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現消化道癥狀等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出現上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴重的并發癥之一，多為生長于肋弓以下較大的肝血管瘤發生自發性或創傷性破裂出血的危險[5-6]。因此，對肝血管瘤的治療是必要的。
　　3.2 治療原理 Herman等研究證明，肝血管瘤的血供均來自肝動脈分支而門靜脈不參與供血，其內無正常膽管、肝組織及無動靜脈瘺，且與周圍肝組織分界清楚[7]，這為肝動脈治療肝血管瘤提供了理論依據。使用平陽霉素碘化油混合乳劑經肝動脈進入瘤體后填充并長期滯留其中，再用明膠海綿栓塞供應動脈，使瘤體壞死，病灶縮小，起到永久性栓塞作用。其原理如下：（1）注入的平陽霉素具較強抗腫瘤活性及血管硬化作用，通過抑制血管內皮細胞DNA合成，使其發生變性、壞死、脫落，從而抑制內皮細胞增生，促使血管退化。由于藥物局部高濃度高滲狀態，導致血管內皮無菌性炎癥，繼發內膜增厚，管腔縮小[8]。（2）碘油屬于周圍性栓塞劑，對血管瘤有明顯親和力，填充血竇形成血栓，血栓機化、纖維化，使血管瘤成為纖維組織[9]，其作為一種油質顆粒，兼有導向和填塞瘤體內血竇的作用，加之碘元素原子序數較大，不透X線，便于監視釋放及判斷栓塞效果。（3）明膠海綿的作用是阻止病變血供，使瘤體內壓力降低，有利于液態碘油乳劑滯留，加強栓塞效果，其取材方便，無不良副作用[10]。因此采用溫和緩慢的平陽霉素碘化油混合乳劑，對肝海綿狀血管瘤經導管動脈栓塞為宜[11-12]。　　對于肝巨大血管瘤或有多支供應血管者行一次介入栓塞治療，不能完全破壞血管瘤內壁，使供血動脈中斷，術后易復發，往往需二次介入栓塞治療。
　　3.3 該術式較傳統手術的優勢（1）微創，僅作股動脈穿刺，術后并發癥少，不易復發。而傳統開刀手術的創傷大，對正常肝組織損害較大，易出現難以控制的出血，術后并發癥多，且易復發。（2）透視下造影能準確定位病灶，再利用導管到達病灶部位進行局部栓塞治療。對巨大血管瘤、特殊解剖位置的瘤體或多發肝血管瘤也能有效栓塞或二次栓塞。傳統手術雖然在術前有影像學資料的定位，但術中切除肝血管瘤仍有盲目性。若瘤體巨大或鄰近肝門及位于特殊解剖位置，手術切除難度較大，而多發肝血管瘤手術切除的可能性則更小。（3）術后恢復快，住院時間短。本組全部患者術后4～7 d出院。而傳統開刀手術，術后恢復慢，住院時間可達15 d或更長。（4）當患者有懼怕開刀的心理壓力而不愿接受創傷性手術時，介入治療肝血管瘤則成為首選方案。（5）目前介入治療技術在基層醫院也普遍開展，經導管肝動脈栓塞術治療肝血管瘤適宜推廣運用。
　　3.4 該術式的技術要點（1）術者必須有嫻熟的介入操作技巧和豐富的臨床經驗。（2）必須嚴格掌握手術適應證和禁忌證。（3）栓塞前先經導管注入2%利多卡因5 mL，可緩解血管的痙攣；注入混合乳劑時必須在透視下緩慢推注，避免過快造成壓力過大致血管破裂。（4）根據血管造影顯示血管瘤的大小估計碘油和平陽霉素的用量，瘤體越大，碘油用量越多，當混合乳劑流入瘤體速度減慢或出現返流時即可停止注入。（5）栓塞過程需透視下嚴密觀察，防止栓塞正常動脈。（6）多發或巨大的肝血管瘤可分次栓塞。（7）術后密觀病情變化，改善肝功能、預防感染、積極對癥治療。
　　綜上所述，利用平陽霉素碘化油混合乳劑及明膠海綿經導管肝動脈栓塞術治療肝血管瘤是一種安全、有效、并發癥少的治療方法。適宜臨床推廣應用。
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　　（收稿日期：2014-08-05）（本文編輯：王宇）