【摘 要】目的 使用翻轉膀胱皮瓣對15位患有復雜性混合型膀胱三角-膀胱三角上膀胱陰道瘺（VVF）進行修復。方法 15位病人都曾進行過復雜性膀胱三角-膀胱三角上VVFs的修復術，歷史修復次數1-4次。手術需開腹，沿矢狀面打開膀胱，向下翻轉膀胱皮瓣，皮瓣大小適合修復瘺缺損即可。首先，陰道缺損需按照常規方法進行修補；然后，將帶蒂大網膜置入陰道與膀胱間并固定；最后將膀胱瘺缺損和膀胱前壁使用單層縫合法進行仔細縫合。結果 1位患者因引流管通過手術縫線插入膀胱而導致手術失敗，再次手術成功，其余14位病人手術一次成功，無復發和再插管的情況出現。結論 本膀胱皮瓣翻轉術修復復雜性膀胱三角-膀胱三角上膀胱陰道瘺（VVF）是安全有效的。
【關鍵詞】陰道膀胱瘺；翻轉膀胱皮瓣；復雜性陰道膀胱瘺
1簡介
膀胱陰道瘺（VVFs）是最常見的泌尿生殖道瘺，極大程度上影響了患者的生理功能、社會活動和心理健康。De Ridder 曾報道，VVFs在撒哈拉以南的非洲和亞洲南部發病率最高[1]。然而由于一些社會心理問題，許多女性礙于面子拒絕對該種疾病進行就診和治療，所以關于確切VVFs發病率的數據都不完善。
本研究的目的就是研究膀胱皮瓣翻轉術來對復雜混合性膀胱三角和膀胱三角上VVFs進行治療和控制的有效性及安全性。
2材料及方法
2.1 臨床資料
本研究于2010年2月至2012年2月對15位患有混合型膀胱三角和膀胱三角上VVFs的患者使用膀胱皮瓣翻轉術進行治療，并在術后持續追蹤訪問8-30個月。患者個人信息，歷史手術次數和所使用手術方法見表1.
2.2手術方法
患者均采用全麻，平臥位，臀部抬高，行臍下中線經腹膜切口。在膀胱與陰道交界處分離膀胱和陰道，直至距瘺口邊緣5-15 mm。最后，將切開的膀胱活動度較大的一邊向下翻轉，直至其足夠修復瘺即可。使用2-0號聚格來丁915縫線對陰道壁的瘺道缺損進行常規縫合，取帶蒂大網膜置于陰道與膀胱間并固定，再將膀胱前壁在瘺道缺損處用4-0號聚格來丁915縫線仔細進行單層縫合，之后在遠離瘺道部位用2-0號聚格來丁915縫線繼續對膀胱進行縫合。膀胱需用2根引流管引流，分別置于恥骨上緣和尿道處。膀胱外引流管要在術后一周后拔出。術后要對病人進行陰道檢查和腹部的超聲波檢查，并用體積表格記錄排尿量。
3 結果
本研究中，病人平均年齡為45歲（33-54歲）。均為醫源性致瘺，9例由行腹部子宮切除術致瘺，4例是由行陰道子宮切除術致瘺，1例是由復雜性剖宮產大出血后的子宮切除致瘺。病人膀胱鏡檢查均顯示有患復雜性膀胱三角-膀胱三角上VVFs，1位患者還同時伴有膀胱頸瘺。瘺直徑范圍15-35mm。
本手術需對所有病人進行無張力縫合，術中無并發癥產生。術后有2位病人發生傷口感染，經腸道外注射抗生素及實施引流術進行處理后好轉，另外有2為病人出現排尿困難，使用抗膽堿藥物后緩解。在術后3天拔出導尿管，在術后14天到21天拔出恥骨上引流管。對需要同時進行右側導尿管再植入的病人，在術后第四周方可拔出導尿管。病人需禁欲3個月。本研究對15位病人進行瘺道修復，首次手術成功率為93.3%。一位病人陳述術后第5天時出現陰道漏尿，CT掃描結果表明引流管通過手術縫線插入膀胱頸及瘺道處而導致手術失敗，再次手術后無陰道漏尿現象出現。隨訪時通過腹部超聲檢查對所有病人的泌尿系統狀況和膀胱容量進行評估，第六個月時病人膀胱容量均在正常范圍內，將病人術后第六個月膀胱容量與術前相比，所得術后第6月時膀胱容量比率明顯增加.
3.1 討論
在婦產外科手術中，膀胱陰道瘺的修復是一種十分惱人且復雜的手術之一。不同地區該疾病的病因及發病率都有差異。在中國，引起VVFs最常見的病因多為醫源性創傷，包括骨盆區手術、骨盆區惡性腫瘤的放射性治療、或由頭盆不稱引起的梗阻性分娩等。
泌尿生殖道瘺復雜程度的分類要基于瘺的位置、大小、發生原因及相關解剖毗鄰。以下情況可認定為其為復雜性瘺道：○1首發大小超過4cm，或復發大小超過2cm；○2病灶侵及尿道或膀胱頸；○3需要進行尿道再移植或膀胱擴大成形術；○4有大型膀胱結石；陰道疤痕○5攣縮；○6放射療法導致膀胱缺損。其余情況均屬于單純性瘺[2]。
通常情況下，陰道的損傷范圍較大且難以充分暴露，故對反復發作瘺的修復一直是臨床外科的難題。Shaker等人[3]進行了一項關于VVFs陰道修復術的研究，研究對象分為兩組：第一組不對膀胱切緣進行修剪；第二組病人要對膀胱切緣進行修剪。部分研究對象有瘺修復手術史。作者發現兩組患者手術的整體成功率無組間差異。此外還發現兩組中首次進行瘺修復的病人手術成功率都達到了150%，復發瘺修復術的成功率略低。許多復雜性瘺需開腹以獲得合適的手術路徑，要求膀胱和陰道具有較大的活動性，由于需對健康組織進行無張力縫合，故瘺道的切口較大。然而在本研究中，由于病人大多都曾進行過一次或多次修復手術，很難有足夠的健康組織來進行無張力縫合。故本研究避免了對膀胱、陰道及骨盆壁的較大切口，取而代之的是用翻轉膀胱皮瓣來提供可修復瘺道的健康組織。印度的一位外科醫生經腹部膀胱內縫合修復膀胱陰道瘺的方法進行了改進，對病人進行了翻轉膀胱皮瓣修復手術，其安全性較高并可保證器官功能的完好[4]。然而，如果病人需同時進行單邊的尿道再移植，在同一位置的翻轉膀胱皮瓣術具有很大的局限性。
在1937年時提出的將帶蒂大網膜植入膀胱和陰道間的技術極大的降低了手術修復的失敗率及瘺的復發率。此外，大網膜具有豐富的淋巴系統，可對局部的殘余細胞和滲出液進行重吸收，因此也降低了感染的發生率[5]。由于本研究中所有的病人都有復雜的反復發作的膀胱陰道瘺，故均在膀胱陰道間植入帶蒂大網膜。
經腹部膀胱內縫合修復膀胱陰道瘺在當今仍然是修復膀胱上部VVFs的常用方法，然而，在瘺切開后，由于VVF的反復發作，導致膀胱和陰道壁都產生了大量疤痕，故對其進行無張力縫合復幾乎是不可能實現的。正因如此，建議對有大量健康組織缺失、重度纖維化和供血不足的VVFs病人使用膀胱皮瓣術。而本研究中翻轉膀胱皮瓣手術方法最大的優勢就是在修復瘺的同時，對膀胱無橫向牽拉，其具有安全性高，療效好，不易復發的特點，適合臨床上廣泛推廣使用。
參考文獻
[1] ZACHARIN RF. A history of obstetric vesicovaginal fistula [J]. Aust N Z J Surg， 2000， 70： 851- 854.
[2] 張宏偉，翟國煒. 不同手術方法對膀胱陰道瘺的療效觀察.中國當代醫藥，2015，（07）
[3] Shaker H， Saafan A， Yassin M， Idrissa A， Mourad MS. Obstetric vesico-vaginal fistula repair： shouldwe trimthe fistula edges？ A randomized prospective study.Neurourol Urodyn 2011；30（3）：302-5.
[4] Dalela D， Ranjan P， Sankhwar PL， Sankhwar SN， Naja V， Goel A. Supratrigonal VVF repair by modified O’Connor’s technique： an experience of 26 cases. Eur Urol 2006；49（3）：551-6.
[5] 乜國雁. 帶蒂大網膜移植修補復雜性膀胱陰道瘺67例報告[J]. 中華泌尿外科雜志， 2006，（02）
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