導讀：
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泌陽振華骨科醫院 醫院感染管理手冊
科 室：
年 份：
填 表 說 明
1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。
2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。
3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。
4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 5、對醫院感染管理質量考核自查（每月一次）存在的問題，應有整改措施，并在下次科室醫院感染管理會議上做出小結，以體現持續改進。
6、科室組織的相關學習，要有講義，培訓要有針對性，具體內容可另附頁備查。
7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。
8、醫院感染管理會議、培訓及考試每季度至少進行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。
目 錄
1、醫院感染三級網絡管理流程 2、院感質控小組成員名單及職責 3、醫院感染病例的報告及處理流程 4、醫院感染流行或暴發的報告及處理流程 5、醫療廢物的管理及處置流程 6、職業暴露的管理及處置流程 7、醫院感染管理工作計劃 8、院感質控自查記錄（每月） 9、院感管理會議記錄（每季度） 10、院感培訓記錄（至少每季度）
11、醫務人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表 12、醫院感染病例登記表 13、微生物監測記錄 14、職業暴露登記表 15、醫院感染管理年度總結
醫院感染三級網絡管理流程
科室醫院感染管理小組成員名單及職責 監控醫生： 監控護士：
（一）醫院感染管理小組職責：
1、臨床科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫院感染管理的各項工作，并且根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。
2、監督檢查本科室醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例及可能存在感染的環節進行監測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫院感染發病率。
3、對監測的各項指標或發生的院內感染作好登記，按相關規定及時上報醫院感染管理科。
4、嚴格執行醫院感染控制制度，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，發現法定傳染病，應按《傳染病防治法》的規定報告。
5、監督檢查本科室醫院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。
6、組織本科室預防、控制醫院感染知識的學習。
7、督促本科室人員嚴格執行各項無菌技術操作規程、消毒隔離制度、醫療廢物管理制度及手衛生規范，做好個人防護。
4 組 長： 副 組 長：
8、做好護工、陪住、探視者的衛生學管理。
（二）醫院感染管理監控醫師職責：
1、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫院感染管理規章制度及醫院感染監控知識、接受本科室人員的技術咨詢。
2、負責督促、協助本科室臨床醫師發現和報告感染病例。
3、熟練掌握醫院感染診斷標準，參加本科醫院感染病例會診，向主管醫師就預防控制醫院感染提出建議。
4、及時反饋和上報有關醫院感染信息。一經發現有醫院感染暴發和流行苗頭時，立即通知科主任和醫院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫院感染的暴發和流行。
5、監督和檢查本病區醫師無菌技術操作和消毒隔離技術的應用，認真執行手衛生規范。
6、監督檢查本科室醫生合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。
（三）醫院感染管理監控護士職責：
1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規、手衛生的落實，及時反饋有關信息。
2、在日常護理工作中，發現病人有感染征象，應及時通報主管醫師，并協助和督促醫生及時報告醫院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預防和控制感染。
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3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌藥物的正確配制。
4、監督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫療用品使用及用后處理情況、以及醫療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。
5、負責本病區醫院感染管理知識的宣傳，并組織科內護理人員參加醫院感染管理和自我防護知識培訓。
（四）醫務人員在醫院感染管理中的職責：
1、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程。
2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經濟適用。
3、認真掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病歷報告卡送至醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，發現法定傳染病，應按《傳染病防治法》的規定報告。
4、積極參加醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。
5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷與血液污染。
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6、嚴格執行醫院醫療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 醫院感染病例監測、報告制度
為防止醫院感染暴發流行，保障醫療安全，根據衛生部《醫院感染管理辦法》及《醫院感染暴發報告與處置規范》，結合我院實際制定本制度。
1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發現醫院感染病例或疑似醫院感染病例時，經治醫生應報告科主任并于24小時內填寫“醫院感染個案調查表”報告醫院感染管理科，醫院感染管理科接到報告后，立即進行調查、核實。對明確診斷的病例應在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，對不能確診的醫院感染病例須將該病員的全部資料報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應及時匯報與處理。
3、臨床科室發現醫院感染病例除按要求上報外還應采取有效控制措施，減少醫院感染的擴散，院感科應給予指導并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的有關規定進行報告和控制；檢驗科發現攜帶耐甲氧西林金黃色葡
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萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。
4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高危科室實施目標性監測。
5、臨床科室發現在短時間內有3例以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調查核實，確定為醫院感染暴發流行時，應立即啟動《金堂縣第三人民醫院醫院感染暴發應急預案》，并按《醫院感染暴發流行報告及處置管理規范》的規定進行報告和處理。
發生以下情形時，應當于12小時內向縣衛生局報告，并同時向縣疾控中心報告。
⑴5例以上疑似醫院感染暴發。 ⑵3例以上醫院感染暴發。
發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向縣衛生局及縣疾控中心報告。
⑴10例以上的醫院感染暴發；
⑵發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染； ⑶可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
6、如有漏報或遲報醫院感染病例的應按照醫院感染管理處罰制度的有關規定進行處罰；發生醫院感染暴發流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人的責任。
泌陽振華骨科醫院感染報告流程
泌陽振華骨科醫院感染暴發報告流程
醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。
1、組織全院職工對醫療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌握醫療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。 2、醫療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫療廢物與生活垃圾混裝，設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內，使用的污物袋和銳器盒應堅韌耐用、不漏水。當盛裝醫療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應使用有效地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內的醫療廢物取出。
3、隔離的傳染病病人所產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其外增加一層包裝。
4、醫療廢物的院內運送、存貯應專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫療廢物專線密閉運送至醫療廢物暫存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。
5、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，
以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設置明顯的醫療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食” 警示標識，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、醫務人員及醫療廢物處理人員必須嚴格遵守醫療廢物工作流程和相關規定，做好自我防護，防止職業暴露，并防止醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生。，
7、每天運送工作結束后，應對運送工具進行清潔和消毒；醫療廢物轉交出去后對暫存地點、設施、設備進行清潔和消毒。
8、院感管理科每月定期與不定期相結合的方式進行專項檢查，對檢中發現的問題，責令科室立即整改，并進行整改后的督查。
泌陽振華骨科醫院醫療廢物處置流程
醫務人員標準預防制度與職業暴露防護措施
一、標準預防制度
在實施標準預防的基礎上做好個人防護是防止醫務人員職業暴露的有效措施，醫務人員要認真執行標準預防制度。
1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人；根據疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。
2、認真執行洗手與手消毒：接觸患者前后均應洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應立即洗手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上清洗雙手。
3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質時或預計上訴物質會發生飛濺時需要正確使用個人防護設備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。
4、及時、正確處理使用后被污染的儀器、設備及布類，防止微生物污染其他患者和環境。
5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于固定的容器內。
6、注意環境控制，對環境進行日常清潔與衛生出置。
7、正確處理醫療廢物。
任何地方被血液、體液污染，應先用稀釋的含有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。
9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。
二、職業暴露的防護措施
1、醫務人員應積極參加有關職業暴露防護知識的培訓，熟悉發生職業暴露后的處理和報告流程。
2、認真執行手衛生規范，洗手：是預防感染傳播最有效最經濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動水清洗。
3、各科室應根據科室特點準備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。
4、醫務人員特別是供應室、手術室、產房、醫療廢物處置等重點科室每年應進行健康體檢一次，根據情況進行疫苗接種。
5、 醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動；
日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。 三、意外暴露后的處理
1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖洗。
2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。
3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 4、意外暴露后應立即采取有效預防措施并在48小時內填表上報醫院感染科，院感科應進行調査與分析，提出防止措施，根據有關規定做好相關的化驗檢查、疫苗接種等處理。 5、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內注射抗乙肝病毒高價抗體。
6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應在2小時內上報院感科，并在上級醫院及專家的指導下，盡快于暴露后對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，并做出相應處置。
7、跟蹤期間特別是最初的0—12周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴避孕套。
職 業 暴 露 處 理 程 序
醫院感染管理年度工作計劃
科室： 年度：
年月日
醫院感染培訓一覽表
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
20
整改措施：
21
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
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整改措施：
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醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
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整改措施：
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醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
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整改措施：
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醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
28
整改措施：
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醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
30
整改措施：
31
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
32
整改措施：
33
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
34
整改措施：
35
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
36
整改措施：
37
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
38
整改措施：
39
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
40
整改措施：
41
醫院感染管理質量考核自查評分標準（每月一次）
42
整改措施：
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時 間： 地點： 主 持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內容：
時 間： 地點： 主 持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內容：
時 間： 地點： 主 持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內容：
時 間： 地點： 主 持： 參加人員： 記 錄 者： 會議內容：
時 間： 地點： 主 講： 參加人員：
題目： 培訓內容：
時 間： 地點： 主 講： 參加人員：
題目： 培訓內容：
時 間： 地點： 主 講： 參加人員：
題目： 培訓內容：
時 間： 地點： 主 講： 參加人員：
題目： 培訓內容：
院感考試成績一覽表
年 月 日
院感考試成績一覽表
年 月 日
52
院感考試成績一覽表
年 月 日
院感考試成績一覽表
年 月 日
合計
54
微生物監測登記表 年
年采樣數，合格件數 ，合格率 %。
55
職 業 暴 露 登 記 表
醫院感染管理年度工作總結
科主任： 日期：年
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